王强（共同执笔人）王秀丽（共同执笔人）安立新石娜李文志（共同执笔人）余剑波（共同执笔）苏

2021-07-05 16:56阅读 1540

一、术后胃肠功能障碍定义

术后胃肠功能障碍（postoperative gastrointestinal dysfunction，POGD）是指外科手术后受手术创伤、术中失血、麻醉药物等因素的影响，引起的以消化道症状为主的临床综合征。

二、POGD的特点及临床表现

（一） POGD主要特点：胃肠道运动功能障碍，主要临床表现有恶心、呕吐、腹痛、腹胀、不耐受经口进食等，包括以术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）为主的上消化道症状和以术后麻痹性肠梗阻（postoperative ileus，POI）为主的下消化道症状，是外科手术后常见并发症之一，可导致患者住院时间延长、费用增加。

（二） PONV是指术后至少有一次恶心、干呕或呕吐，或者以上症状的任何组合，多发生在术后24h。

（三） POI多发生于腹部大手术后，主要表现为延迟排气排便，伴有恶心呕吐、腹痛腹胀、肠鸣音消失，不耐受经口进食等，持续时间可长达3-7d。

三、POGD防治方法及不足

根据术后快速康复理念的指导，主要采用药物疗法和非药物疗法防治POGD，且预防比治疗更重要。

（一） PONV防治方法及不足

目前PONV防治指南和专家共识提出以术前评估PONV风险等级为基础，采用逐层分级、递增止吐药种类的药物防治方案。高风险患者即便使用2~3类止吐药，PONV发病率仍高于20%，继续追加药物种类及剂量，也难以进一步降低PONV发生率，且副作用发生率大大增加。

（二） POI的防治方法及不足

POI的防治方法包括药物疗法和非药物疗法。目前的一线防治药物为促胃肠动力剂，如外周阿片受体阻滞剂、脑肽、胃动素、肾上腺素能拮抗剂和胆碱能药物等。单靶点促动力药不能改善排便和排气时间，却能诱发心血管不良反应和免疫抑制作用，因此单纯使用某一类药物治疗POI往往不能取得满意疗效。灌肠和泻药可促进患者快速排气排便，但只是暂时缓解POI症状，并不利于胃肠功能的恢复。此外，它们还会刺激胃肠道，极大地增加电解质紊乱的风险。目前非药物疗法包括微创手术方式（腹腔镜）、嚼口香糖（包括尼古丁口香糖）、术后多模式镇痛等均有一定防治POI的作用，效果同样有限。

无论是PONV还是POI，药物防治效果已经达到了瓶颈，需要有效的非药物防治手段作为补充。而以针灸为代表的穴位刺激以其多靶点、效果确切、无毒副作用的优势逐渐成为防治POGD综合防治策略的重要补充。针灸可通过多靶点作用调节胃肠道功能，包括调节自主神经，抑制交感神经、兴奋副交感神经，促进胃肠蠕动及胃排空；通过作用于脑干，刺激介导NO、CCK-A受体和阿片类μ受体，引起食管下括约肌松弛率显着降低，抑制胃食管反流和胃肠逆蠕动；调节内源性大麻素系统，降低内脏敏感性；调节肠屏障，保护肠粘膜；刺激迷走神经，激活迷走神经抗炎通路等。针灸改善胃肠道功能，疗效确切，安全无毒副作用。

四、术后胃肠功能障碍的穴位刺激方案

（一）穴位刺激方式的选择

穴位刺激方法的发展日新月异，除传统手针（毫针、三棱针）以外，目前还出现了温针、指针、电针、耳针、针压法、经皮穴位电刺激（Transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）、穴位埋线、穴位按压、穴位注射及激光针、微波针、超声针等的创新。

临床上最常用的是手针、电针、TEAS。

传统手针对PONV防治效果已经得到了一系列临床试验的证实，对于具有针灸师的医院可选用此种刺激方式。

TEAS作为成熟的现代穴位刺激手段，将经皮神经电刺激和穴位刺激相结合，患者在接受穴位刺激时更多的主管感受是穴位的“过电感”，与“得气”感相似，具有与传统手针相同的疗效。TEAS只需要操作人员取准穴位即可进行穴位刺激，更加简单方便。此外TEAS是无创的，很多患者更易于接受。从患者的易接受性和应用的自由度两方面进行考虑，TEAS是防治PONV更优的选择。

穴位按压是最为温和的一种穴位刺激方式，相应的其刺激强度较低，对于胃肠功能的改善作用较弱，往往用以缓解胃肠功能紊乱相关症状，改善患者舒适度。

（二）、穴位刺激防治PONV

1. 穴位选择

PONV的病机在于胃失和降、胃气上逆，临床特征为饮食、痰涎等胃内之物从胃中上涌，自口而出。防治PONV选穴原则以局部选穴、循经选穴、特定穴选穴为主。多选取具有调理脾胃功效的特定穴，内关、足三里是最常用腧穴，在选穴所属经脉上，主要集中于手厥阴心包经、足阳明胃经腧穴，在选穴部位上，主要在上肢部、下肢部、胸腹部的腧穴。

内关是目前公认的用于预防PONV的标准穴位。内关属手厥阴心包经，通于任脉，会于阴维，联络上、中、下三焦，与三焦经互为表里，故内关可以宣通上下，和胃降逆止呕。《灵枢·经脉》认为该穴位有补益气血，理气健脾，和胃降逆止呕的作用。其位于腕臂内侧，掌长肌腱与桡侧腕。屈肌腱之间，腕横纹上2寸处。刺激内关预防PONV效果与抗呕吐药物干预相当。内关联合抗呕吐药物可降低术后呕吐发生率，但未降低术后恶心发生率。内关联合其他穴位防治PONV效果更好，常用的配伍穴位有足三里、合谷、耳穴神门、天枢、中脘、太冲、上巨虚、三阴交等。

足三里属足阳明胃经（多气多血，属胃络脾），是胃经的合穴及下合穴，土经的土穴。可治疗脾胃病如胃痛、呕吐、腹胀、消化不良、泄泻、便秘、痢疾、疳积，健身益体、预防中风等，是人体的保健要穴。由于其作用广泛，常需与其他穴位配伍达到具体防治某项疾病的效果。其位于小腿前外侧，犊鼻下3寸，距胫骨前缘外侧一横指（中指）。针刺足三里有调节机体免疫力、增强抗病能力、调节胃肠运动的作用，可使胃液总酸度和游离酸度趋于正常。内关配合足三里可增强调和气血、健脾和胃、降逆止呕之功效。

合谷属手阳明大肠经，根据中医的藏象学说及脏腑别通理论，“肝与大肠通”，取合谷穴可治疗与肝横犯胃引起的腹痛、呕吐等相关疾病（中等质量等级，强推荐）。其位于手背第一、二指骨间，当第二掌骨桡侧的中点处。现代研究证明，针刺合谷可增强胃肠蠕动，纠正胃总酸度、蛋白酶偏低，进而起到调整消化系统作用。合谷通常联合内关防治PONV。

2.干预时机

对于手术时间在1h内的短小手术，建议选择在麻醉诱导前30min或诱导结束后开始，直至手术结束。对于时间较长的手术在手术苏醒前、苏醒回病房后可根据患者自身情况继续给予刺激。

3. 操作推荐（见表1）

表1.穴位刺激防治PONV操作推荐

手术类型	刺激方式及穴位（单/双）	刺激时机	刺激时长	频次	对照组
上腹部或下腹部手术	皮内针上腹：T9-L3脊柱旁2.5 cm双侧的肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、三焦俞、肾俞、气海俞，下腹：T11-L5脊柱旁2.5 cm的脾俞、胃俞、三焦俞、肾俞、气海俞、大肠俞、关元俞	诱导前2 h	术后4天	1	真穴未刺
腹腔镜全麻手术	ReliefBand电刺激手环单侧内关	术后PACU内发生恶心呕吐时	直至术后72 h	1	假设备、假刺激
腹腔镜胆囊切除术	TENS 颈部神经及乳突区	术后6 h	5 Hz,0.5-4 mA,6 h	1	失活装置假刺激
除外剖宫产的妇产科手术	电刺手环内关	手术结束后	直至术后12 h	1	未干预
子宫切除术	ReliefBand电刺激手环单侧内关	诱导前、诱导后	直至术后24 h	1	假刺激组
开腹子宫切除术	电针双侧内关、足三里、上巨虚	术后	2 Hz 30 min	3	不处理
剖宫产手术	TEAS 双侧内关	腰麻前30min	30 min	1	昂丹司琼、空白对照组
剖宫产手术	电刺激手环双侧内关	腰麻前5min	出院前6 h	1	安慰刺激
剖宫产手术	TEAS 双侧内关、足三里	腰麻前30min至术后1h	10/100 Hz, 6-12 mA	1	内侧旁开3cm
大型乳腺手术	TEAS 双侧内关	诱导前30-60min	直到手术结束	1	假刺激组、昂丹司琼组
住院整形手术	ReliefBand电刺激手环内关+昂丹司琼（4mg，手术结束时）	手术结束时	直至术后72 h	1	P6+2ml生理盐水；假P6+昂丹司琼4mg
头颈部肿瘤	TEAS 双侧内关，合谷	诱导前30min	2/100 Hz，20-30 mA，直至术后24 h	1	真穴不电
儿童牙体修复术	手针刺激双侧内关、单点上脘	麻醉诱导后	15 min	1	昂丹司琼组和空白对照组
儿童扁桃体/腺样体切除术	手针刺激双侧P6，单点上脘	诱导后	20 min	1	0.15mg/kg地塞米松+穴位旁开15mm浅刺4mm
儿童扁桃体／腺样体切除	电针刺激双侧内关	进入PACU苏醒前进针，苏醒后开始刺激	4 Hz低频电刺激20 min	１	旁开穴位的假电针组和空白对照组
幕下开颅	TEAS 内关，优势侧	诱导前30 min	2/100 Hz, 2 mA直至术后24h	1	真穴未电
幕上开颅	TEAS 内关，右侧	诱导前30 min	2/100 Hz,2 mA直至术后6 h	1	假穴真电
心脏手术	手针双侧公孙、三阴交、神门、内关、内庭,自主选择：梁门、中脘、丰隆、条口、足三里、气海、下脘	术前30 min-3 h	最多20 min	1	不干预
胸腔镜肺叶切除术	TEAS 患侧内关、合谷、列缺、曲池	诱导前30 min	100 Hz,直至手术结束	2	真穴不电
胸腔镜肺叶切除术	TEAS 双侧内关、合谷、后溪、支沟	诱导前30 min至手术结束	2/100Hz	4	贴电极不刺激

（三）、穴位刺激防治POI

1. 穴位选择

（1）足三里＋上巨虚：上巨虚是大肠亦属足阳明胃经，是大肠之下合穴，具有通调大肠气机之功能，与胃经之下合穴足三里配伍，起到“肠胃同调”的效果，加强改善术后胃肠功能紊乱的作用。

（2）足三里+内关/合谷：内关属手厥阴心包经，通于任脉，会于阴维，联络上、中、下三焦，与三焦经互为表里，可以宣通上下，和胃降逆止呕。合谷为大肠经原穴，为大肠经原气所输注之处，大肠经络肺过胃属大肠，故此穴可调节胃肠功能，具有和胃降气、调中止痛、通腑泻热之功。此三个穴位组合主要起到防治术后恶心呕吐的作用，已在上文说明。

（3）足三里+上巨虚+三阴交：三阴交属于足太阴脾经，据统计，针灸治疗胃肠功能紊乱主要选用脾经、胃经。足阳明胃经与足太阴脾经在经脉循行中都到达胃。两经互为表里，脏腑经脉互相络属，符合中医“辩证”的理念。

（4）其他穴位如天枢、下巨虚、支沟、耳穴神门等穴位均可与上述穴位配伍，以达到对症治疗的目的。

2. 干预时机

由于POI导致的胃肠功能障碍需要3～7 d才能恢复，因此推荐自手术接受在PACU或术后第一天在病房开始每天至少1次的穴位刺激，持续1～3 d（符合胃肠生理恢复的时间）或直至胃肠功能恢复，刺激时间长，效果确切。

3. 操作推荐（见表2）

表2.穴位刺激防治POI操作推荐

手术类型	刺激方式及穴位（单/双）	刺激时机	刺激时长	频次	对照组
胃肠手术	TEAS双侧合谷、内关、中冲、足三里	麻醉诱导前30 min、术后连续3天，2次/天	-	7	假电针：刺激强度仅为1mA
胃癌根治术	经皮穴位电刺激；双侧足三里、上巨虚、下巨虚、三阴交	术后第１天开始至患者排气	30 min	-	常规护理
老年胃肠肿瘤手术	经皮穴位电刺激；双侧足三里、上巨虚	术后第１天开始至第7天	20 min	7	常规护理
胃癌	穴位按压双侧内关、足三里	术后第1天开始至第3天	12 min	3	不进行穴位按压
胃癌根治术	手针；双侧足三里、三阴交、合谷、支沟, 曲池,单侧百会、印堂、水沟、神庭	术后第1天至第5天	30 min	5	无针刺
结肠切除术	手针双侧合谷、三阴交、阴陵泉、天枢、耳穴神门；电针双侧足三里、内关	术后当天开始，每天上下午各1次，共三天	30 min	6	银针不插入；电针不通电
结肠癌手术	电针双侧支沟、阳陵泉、足三里、上巨虚	术后第1天开始共6天或直到排气	20 min	-	常规护理
腔镜直肠切除术	TEAS双侧足三里	麻醉前30 min电针刺激双侧足三里，至手术结束	30 min	1	不刺激
消化道肿瘤开腹术	电针；双侧内关、足三里	入组当天	30 min	5	常规护理
腹部肿瘤外科术	手针；双侧中脘、内关、足三里、三阴交	术后当天	30 min	-	胃复安
剖宫产	TEAS；双侧足三里	返回病房后立即开始	30 min	8	常规护理
剖宫产	TEAS；双侧足三里、三阴交	第1次术前30 min，第2次术后6 h	30 min	2	贴电极片但不刺激
剖宫产手术	穴位按压双侧足三里、合谷	术后1 h、4 h共两次	20 min	2	常规护理
甲状腺癌根治术	双侧耳穴神门按压；双侧合谷、内关经皮穴位电刺激	麻醉前30 min	麻醉前30 min至麻醉结束	1	贴电极片不刺激

（四）、总结

穴位刺激防治POGD的有效性逐渐被临床所认可。无论是传统手针，还是电针、TEAS，都显示出可以多靶点、安全有效调控胃肠道功能的优势。随着ERAS理念的普及，穴位刺激有望配合药物疗法，进一步降低POGD的发生，加速患者术后康复。但距离穴位刺激在临床上广泛应用和普及还有很长的路要走。首先是目前关于穴位刺激的相关研究异质性较，如穴位配伍的方案不统一、穴位刺激方式也在不断地发展和更新，未来需要建立指导关于针刺研究的标准方案。

总之，穴位刺激在改善术后胃肠功能方面有非常好的应用前景，值得临床的关注。

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