一、 战创伤疼痛的评估及处理原则

1. 评估方法

（1） 自评估：可将疼痛主观感受分为轻（能够忍受）、中（很难忍受）、重（不能忍受）。

（2） 数字等级评估（NRS）：用0-10数字对疼痛程度进行描述，分为无痛（0分）、轻度疼痛（1-3分）、中度疼痛（4-6分）和重度疼痛（7-10分）

2. 处理原则

（1） 尽早原则

① 尽快使伤病员脱离火线或不安全环境。

② 利用口服或肌注镇痛药、伤口敷料包扎、骨折肢体固定等药品、器材或措施进行早期止痛处理，尽早有效控制疼痛。

（2） 安全原则

① 确保救治环境安全，应努力使伤病员和施救人员脱离敌方火力威胁。

② 确保救治方法安全，应优先处置危及生命的伤情。

③ 确保药物及技术安全，应选择合适的镇痛药物种类、剂型、剂量和给药途径，严密监测重要生命体征。

（3） 个体化原则：增加伤病员治疗参与度，每隔10-30min重复评估和调整方案。

（4） 多模式原则：联合应用多种药物和方法达到镇痛效果最大化、不良反应最小化。

二、 战创伤疼痛管理流程

1. 战现场疼痛管理

（1） 对于意识清醒、尚有作战能力的轻伤和轻度疼痛的伤病员：以口服非甾体类抗炎药（NSAIDs）为主。

（2） 对于伤情较重的中、重度疼痛伤病员：可通过肌注、黏膜贴剂、经鼻给药、静脉注射等方式给予包括阿片类药物以及氯胺酮在内的镇痛药物。

2. 战现场向战地医疗机构转运及战地医疗机构的早期治疗阶段的疼痛管理

（1） 转运中

① 伤情较重或不具备继续作战能力的伤病员可维持战现场时疼痛治疗方案并注意评估生命体征。

② 对伤情不稳定或加重者应随时调整用药剂量。

③ 可酌情考虑静脉用药。

（2） 送达后

① 应进一步完善伤情评估、伤口处理。

② 再次进行疼痛评估，制定针对性治疗方案。

③ 对需要进行损伤控制手术的伤病员进行围术期疼痛管理。

④ 围术期疼痛管理

——镇痛方法：区域神经阻滞（包括连续阻滞）、局部浸润、口服／肌注／静注镇痛药物及伤病员自控镇痛（PCA）等。

——镇痛药物：对乙酰氨基酚和NSAIDs类、阿片类药物、氯胺酮、局麻药等。

3. 向后方医院转运及后方医院内的疼痛管理

（1） 后送期间

① 伤情稳定的伤病员可延续先前疼痛治疗方案。

② 伤情不稳定或术后需紧急转运的伤病员可调整镇痛方案。

③ 行神经阻滞的伤病员应根据后送时间选择相应时效局麻药，定时观察阻滞效果。

（2） 送达后方医院后应参照平时进行规范治疗。

三、 各救治阶梯疼痛管理的技术要点

1. 战现场的战创伤疼痛管理

（1） 对乙酰氨基酚和NSAIDs类药物

① 单兵或卫生员携带的首选镇痛药，适用于轻、中度疼痛。

② 美洛昔康常用剂量：7.5mg／次，每天１次，严重者当日可以追加１次，口服。

③ 对乙酰氨基酚常用剂量：1.0g/次，每天最多4次。伴有或疑似消化道出血的伤病员不宜使用，口服。

（2） 阿片类药物

① 通常由卫生员携带，适用于中、重度疼痛。

② 特殊剂型的阿片类药物（如吗啡10mg预充式注射剂型）可作为特种作战单兵携带的自救互救镇痛手段。

③ 吗啡注射液常用剂量：5-10mg/次，肌注或皮下注射，30min内疼痛未有效缓解可追加一次。

④ 芬太尼注射液常用剂量：0.05-0.1mg/次，肌注。

（3） 氯胺酮和S-氯胺酮（右旋氯胺酮）

① 适用于中、重度疼痛。

② 二者尤其适用于伴有失血性休克或呼吸道窘迫伤病员。

③ 二者均无组胺释放作用，对心率、血压影响较小，且具有支气管舒张作用。

④ 二者可预防中枢和外周敏化的形成、抗抑郁、抗焦虑。

⑤ 二者均有升高内压和眼压作用，慎用于创伤性脑损伤或开放性眼球损伤者。

⑥ S-氯胺酮镇痛作用强于氯胺酮，副作用较小。

⑦ 氯胺酮推荐剂量：0.3-0.5mg/kg，经肌肉、静脉或鼻内途径给药。

⑧ S-氯胺酮推荐剂量：0.2-0.5mg/kg，经肌肉、静脉或鼻内途径给药。

2. 战现场到战地医疗机构转运过程中的疼痛管理

（1） 应在重复评估的基础上继续实施前序镇痛治疗。

（2） 可酌情增减药量，一般不推荐改换药物。

（3） 若出现危及生命的情况应立即采取相应急救措施。

（4） 有条件时应给予血压、脉搏氧饱和度等监测。

（5） 根据伤情需要建立静脉通路，给予NSAIDs类药物、阿片类药物或氯胺酮等。

3. 战地医疗机构的疼痛管理

（1） 对乙酰氨基酚和NSAIDs类药物（用法用量见表1-2）

① 主要适用于轻、中度疼痛。

② 继续推荐美洛昔康和对乙酰氨基酚。

③ 推荐口服用药：布洛芬、双氯芬酸、塞来昔布、氯诺昔康。

④ 推荐注射用药：双氯芬酸、氟比洛芬酯、帕瑞昔布、酮咯酸等。

（2） 阿片类药物（用法用量见表3）

① 主要用于中、重度疼痛。

② 给药途径（建议采用多模式给药以减少阿片类药物的用量及不良反应发生率）

a. 口服、经口腔粘膜给药（含服）、经皮贴剂、肌肉或静脉注射等。

b. 经皮给药

——芬太尼贴片，每72小时更换一次，药物释放速率为12-75μg/h。

——丁丙诺啡贴片，每7天更换一次，药物释放速率为5-20μg/h。

c. 注射用药

——可采用PCA方式给药，包括静脉、硬膜外、局部连续给药等途径。静脉PCA若与其他药物联合，则酌情减量25%-50%。

③ 药物时效

a. 短效阿片类药物

——常用口服：可待因、双氢可待因、羟考酮等，持续作用时间为4-6h。

——常用静脉注射：吗啡、芬太尼、舒芬太尼等，除吗啡起效较慢外，其余药物均在注射后1-15min后起效。

——口腔粘膜吸收的芬太尼是速效和超短效镇痛药，曾用于治疗严重爆发痛。

b. 长效阿片类药物

——美沙酮，作用时间可达8h以上，可用于控制神经病理性疼痛。因可能引起QT间期延长和扭转型室性心动过速，在使用时需注意。

——他喷他多，作用时间可达8h以上，可用于控制神经病理性疼痛。

（3） 氯胺酮和其他药物及应用

① 氯胺酮和S-氯胺酮，用法用量如前所述。

② α2肾上腺素能受体激动药

a. 可乐定硬膜外给药

b. 右美托咪定静脉给药（推荐剂量：0.2-0.5μg•kg-1•h-1）

③  口服加巴喷丁、普瑞巴林等药物均可减轻疼痛和减少阿片类药物用量。

（4） 区域神经阻滞（适用范围见表4）

① 推荐使用便携式超声或神经刺激定位仪以提高外周神经阻滞成功率。

② 常用局麻药是1%利多卡因或0.2%-0.5%罗哌卡因。

4. 战地医疗机构到后方医院转运的疼痛管理

（1） 原则上参照战地医疗机构的处理。

（2） 由静脉给药逐步过渡到口服给药。

（3） 由阿片类药物逐渐过渡到NSAIDs类药物。

（4） 神经阻滞的连续镇痛可继续进行，但需注意防止给药导管的污染或脱落。

（5） 对接受硬膜外PCA伤病员应进行阻滞平面评估，防止蛛网膜下腔给药等意外情况。

（6） 静脉PCA配方中应减少阿片类药物用量，必要时可关闭背景剂量改为完全自控。

5. 后方医院战创伤疼痛的管理

（1） 后方医院疼痛治疗与平时急性疼痛治疗方案相同。

（2） 对于需大量使用阿片类药物的伤病员既要做到镇痛适当又要避免药物耐受和成瘾。

（3） 可将射频神经消融术、针刺疗法、半导体激光照射以及电磁镇痛等补充疗法应用于战创伤康复期的镇痛。

（4） 需要防止伤病员出现神经病理性疼痛以及PTSD、抑郁、焦虑和失眠问题。

四、 战创伤疼痛管理的特殊问题

1. 阿片类药物引起的呼吸抑制以及恶心、呕吐

（1） 针对呼吸抑制

① 使用阿片类药物过程中应严密监测生命体征。

② 一旦发生呼吸抑制等紧急情况，应立即辅助通气。

③ 必要时应用纳洛酮（首次纠正呼吸抑制时，应每隔2-3min，静脉注射0.1-0.2mg，直至逆转）等拮抗药物。

（2） 针对恶心、呕吐：可以预防性给予5-HT3受体类拮抗药（昂丹司琼、帕洛诺司琼）、抗胆碱能药物（东莨菪碱）、糖皮质激素（地塞米松）及氟哌利多等止吐药。

2. PTSD

对于PTSD的治疗，以创伤为中心的的心理干预是一线手段，目前尚缺乏特异、有针对

性的治疗药物，主要采用抗抑郁、抗焦虑和抗精神病药物。

附表：

表1   常用口服用对乙酰氨基酚和NSAIDs类药物的用法和用量

药物	每次剂量 (mg)	每日次数 （次）	每日最大 剂量(mg)
对乙酰氨基酚	300-500	3-4	单独<3000 复合<1500
布洛芬	400-600	2-3	2400-3600
双氯芬酸	25-50	2-3	75-150
塞来昔布	100-200	1-2	200-400
美洛昔康	7.5-15	1	7.5-15
氯诺昔康	8	3	24

表2   常用注射用对乙酰氨基酚和NSAIDs类药物的用法和用量

药物	每次剂量 （mg）	静注起效时间 （min）	维持时间 （h）		用法和用量
对乙酰氨基酚	500-1000	15	4-6	1000mg/6-8 h，最大日剂量3000 mg
氟比洛芬酯	50	15	8	50 mg/次，每日不超过250 mg
帕瑞昔布	40-80	7-13	12	首次40 mg，以后40 mg/12 h，连续用药不超过3d
酮咯酸	30-60	50	4-6	首次30 mg，以后15-30 mg/6 h，连续用药不超过2d

表3注射用阿片类药物的使用方法

药物	负荷剂量	起效时间 （min）	达峰时间 （min）	单次注射剂量	持续输注	PCA锁定时间 （min）
吗啡	1-3 mg	15-30	30-60	1-2 mg	0-1 mg/h	10-15
芬太尼	10-30 μg	1-2	3-5	10-30 μg	0-10 μg/h	5-10
舒芬太尼	1-3μg	1-3	3-5	2-4 μg	1-2 μg/h	5-10
氢吗啡酮	0.1-0.3 mg	10-15	15-30	0.2-0.4 mg	0-0.4 mg/h	6-10
羟考酮	1-3 mg	2-3	5	1-2 mg	0-1 mg/h	5-10
地佐辛	2-5 mg	15-30	/	1-3 mg	0.6-1 mg/h	10-15
布托啡诺	0.5-1 mg	3-5	30-60	0.2-0.5 mg	0.1-0.2 mg/h	10-15
纳布啡	1-3 mg	2-3	30	1 mg	0-3 mg/h	10-20

表4不同神经阻滞的适应证

损伤部位	推荐阻滞技术	适用范围	使用药物及剂量
头颈部	枕大神经 颈浅丛	头颈部外伤、开颅手术	0.25%-0.5%罗哌卡因：颈浅丛，每侧5-10 ml； 枕大神经，1-2 ml
胸部	肋间神经 前锯肌 椎旁	胸部手术、胸部创伤及肋骨骨折等	胸椎旁阻滞：0.25%-0.5%罗哌卡因，单点注射 每次10-20 ml，多点每个脊髓阶段5 ml
腹部	TAP 腰方肌（Q1、Q2、Q3、Q4）	腹部手术及创伤	0.25%-0.5%罗哌卡因：TAP，每侧10 ml；腰方 肌，15-20 ml
上肢	臂丛（肌间沟、锁骨上、 腋路）	上肢外伤、肩关节、锁骨部位外伤	肌间沟：0.2%-0.5%罗哌卡因15-20 ml；锁骨 上：0.33%-0.5%罗哌卡因20-30 ml；腋路： 0.33%-0.5%罗哌卡因15-20 ml
下肢	坐骨神经（后路、前路、 腘窝）腰丛、骶丛 股神经 隐神经	下肢创伤及手术（包括髋关节、膝关节手术）	0.25%-0.5%罗哌卡因：坐骨神经，20-30 ml；腰 丛，30 ml；骶丛，15-20 ml；股神经，15-20 ml； 隐神经，5-10 ml

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