环境温度低于18 ℃可视为低温环境。<10 ℃的低温暴露即可能对机体造成伤害，如发生创伤则影响更为严重。低温环境下的战创伤，机体受到寒冷及创伤的双重打击，病情变化及进展与常温环境时大不相同，有必要进一步细化其麻醉与救治策略，以利于进行快速、正确的评估和及时有效的处置。

一、病理生理特点

在下丘脑体温调节中枢的控制下，寒战产热和出汗散热是维持核心温度恒定的主要生理机制。人体对寒冷的适应能力远低于对高温的适应能力，极易因体温调节障碍、热平衡被破坏而引发低体温效应。

人体正常体温为36.4~37.3 ℃。创伤性低体温亦可分为：①轻度，<36~≥34 ℃，伤病员感觉不舒适，并有寒战，氧耗迅即增加；②中度，<34~≥32 ℃，伤病员生理功能下降，若数小时内未能进行有效干预，体温难以恢复正常；③重度，<32 ℃，危及伤病员的生命。不同程度的低体温对机体各系统具有不同的影响，其中，对凝血功能和酸碱平衡的影响与低温环境战创伤救治的关系尤为密切。

1，呼吸系统　轻度低体温因反射性刺激导致呼吸加快；中、重度低体温因抑制脑干呼吸中枢导致呼吸节律随体温下降而变慢、变深，直至呼吸停止。重度低体温可致呼吸道纤毛运动减少、支气管分泌物增加及支气管痉挛，机体缺氧加重。

2，循环系统　轻度低体温可致心动过速、心排出量增加及血压轻度升高；中度低体温可致心率减慢、心肌收缩力减弱、心排出量下降及血压降低。体温<33 ℃，冠脉血流量开始减少，心肌缺氧；<28 ℃，可发生心律严重失常；<22 ℃，可发生室颤和心搏骤停。

3，中枢神经系统　体温<33 ℃可致判断力下降、意识错乱模糊、反射功能减弱；<31 ℃可致寒战产热消失，体温持续下降，神经纤维的兴奋性和传导功能逐渐减弱甚至阻断，引发肌强直和阵发性肌痉挛；<28 ℃可致意识丧失、瞳孔对光反射和腱反射均消失。低体温可降低中枢神经系统氧耗和氧需，对脑损伤产生一定的保护作用。

4，凝血功能　低体温直接影响凝血级联反应，可引发凝血功能障碍，主要是凝血因子活性降低、血小板黏附和聚集力下降、纤溶反应活跃、肝脏合成功能下降等。体温降至33 ℃时，凝血因子整体活性低于正常水平的50%；降至25 ℃时，凝血因子Ⅱ和Ⅶ活性仅余5%，因子Ⅷ和Ⅸ活性几乎完全丧失。

5，酸碱平衡　低体温是导致酸碱失衡，特别是代谢性酸中毒最重要的因素之一，主要原因：①呼吸系统损害致机体缺氧；②交感神经系统激活及儿茶酚胺分泌增加，引发微循环障碍、组织缺血缺氧，无氧代谢增强；③诱发寒战反应致乳酸生成增加；④肝脏清除乳酸的能力下降，加重乳酸堆积。

二、核心问题与救治原则

低温环境战创伤救治面临的首要问题是低体温。寒区环境下，低体温作为始动和核心因素，可诱发和加重凝血功能障碍以及酸中毒，上述3种因素相互影响并形成恶性循环，致使伤病员迅速陷入死亡三联征(或称死亡三角)。死亡三联征是低温环境战创伤伤病员的主要死亡原因，也是低温环境战创伤麻醉与救治的核心问题。

低温环境战创伤的救治原则：以体温管理为核心，尽快脱离低温环境，及时有效地保温、复温；加强凝血功能的监测与管理；支持呼吸与循环功能，维护内环境稳定，防治代谢性酸中毒。

三、麻醉与救治

常用的麻醉药物可抑制体温调节中枢，扩张外周血管，导致体温自主调节能力丧失，体热丢失增加，低温环境下更为明显。机械通气可增加呼吸道热量挥发，加重低体温。救治环境温度低、手术时间长、体腔暴露、低温冲洗、低温液体及血液制品输注均可加速加重低体温。

（一）麻醉实施要点

1，评估和准备　重点评估以低体温为核心的死亡三联征的存在及其程度，强调早期和全程采取有效的保温、复温措施。

2，选择　推荐超声引导下的神经阻滞麻醉，可单独或作为全身麻醉的辅助手段。对低体温伴凝血功能障碍者，原则上禁用或慎用椎管内麻醉及深部神经阻滞麻醉；对多发伤、不确定性手术及术中预计大量失血者，首选全身麻醉。

3，监测　推荐监测核心体温(鼓膜、食管、直肠或血液温度)、有创动脉血压、麻醉深度、动脉血气、酸碱平衡、电解质、凝血功能、血糖及血细胞比容。有条件时，推荐监测血栓弹力图(TEG)。

4，诱导　低体温可致胃内容物排空减慢，反流误吸风险较大，特别是意识障碍的伤病员。建议全麻伤病员均按饱胃处理。

5，建立人工气道　慎用声门上气道。低体温导致肌肉僵硬、张口受限等疑为困难气道者，应采用可视喉镜、光棒、纤维支气管镜等特殊器具。

6，管理　低体温时，药物起效慢且作用时间延长，应减量选用起效、消除快的麻醉药，如丙泊酚、瑞芬太尼、苄基异喹啉类肌肉松弛药，以及不依赖肝肾代谢的吸入麻醉药。

（二）救治要点

低温环境战创伤救治的核心问题为死亡三联征的防治，其诊断标准：体温<35 ℃，pH<7.2，活化部分凝血酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)>正常值的1.5倍，纤维蛋白原(Fib)<1.0 g/L，凝血因子减少25%，TEG表现为R和K值延长、α角和MA值降低。

1，体温管理

围术期多模式体温管理策略适用于所有低体温伤病员。

（1）被动外部复温　脱离低温环境后采用自然复温。保留体表的防护装备，可更换干燥的衣服，尽快将伤病员置于绝缘表面，应用加热装置、干热毛毯、雨披衬垫、睡袋或任何其他干燥物品进行覆盖。推荐使用专业救生毯或低体温预防处置包。

（2）主动外部复温　充气式空气加温毯是有效且实用的主动外部复温方法，其他方法包括红外线灯照射、温水浴、加温(水)毯、加温包裹等。对血容量不足的伤病员，外部复温可致血管扩张、容量再分布而引发复温休克和体温后降等，应根据核心温度加强防范。

（3）主动核心复温　静脉输液输血加温、体腔冲洗液加温、吸入气加温湿化、体外循环复温等均是主动核心复温方法。体腔灌洗复温简单、安全、有效。重度低体温伤病员须立即采取紧急气管内插管及主动核心复温。人工鼻及气道加热与湿化也是维持体温的有效方法，体外循环复温用于重症战创伤伤病员须考虑出凝血问题。

2，防治凝血功能障碍

（1）损伤控制性复苏　推荐寒冷环境下损伤控制性复苏或低压复苏，即维持收缩压80~90 mmHg，以满足重要脏器基本灌注水平为目标。

（2）合理使用血制品　在有效复温、控制活动性出血的基础上，须尽早补充血液制品及凝血因子。伤后第1个24 h，应根据失血量按比例足量输注浓缩红细胞、新鲜冷冻血浆(FFP)及血小板，目标指标为PT<15 s、血小板>100×109/L；纤维蛋白原<1 g/L时，应输注冷沉淀，目标指标为1 g/L；条件具备时，可选用新鲜全血。大量失血伤病员输注血液制品时，应按照浓缩红细胞:血浆:血小板体积比1:1:1的比例进行输注。TEG检测有助于指导成分输血：R值延长可输注FFP或凝血酶原复合物(PCC)；α角减小或K值升高提示须输注冷沉淀或纤维蛋白原；凝血功能受损或MA值降低时，须加强血小板输注；LY30升高时，须输注氨甲环酸(TXA)。

（3）补充外源性凝血因子　重组活化因子Ⅶ(rFⅦa)对战创伤伤病员凝血功能障碍疗效较好。给予浓缩红细胞、血小板、FFP和冷沉淀各10 U仍未能有效纠治凝血功能障碍时，可给予100 μg/kg rFⅦa，必要时可给予更高剂量或重复使用。大量输血或Ca2+<0.9 mmol/L时，应及时补充钙剂。

3，纠治酸中毒

单独应用碳酸氢钠等碱性溶液不能解决病因，故不推荐低体温伤病员纠正pH和PCO2至正常范围，救治的首要措施为恢复正常体温，改善组织器官灌注，建议输注温热液体，应用东莨菪碱、银杏叶等药物改善微循环。当体温接近或恢复正常时，应根据检测结果及时纠正酸碱平衡紊乱。