一、高温环境下机体的病理生理特点

热致疾病根据严重程度分为先兆中暑、轻症中暑和重症中暑，后者又分为热痉挛、热衰竭和热射病（heat stroke, HS）三类。

1.体温调节主要受环境的温度和湿度的影响。高温环境辐射和对流散热均不能有效发挥作用，以蒸发散热为主。

2.体液和内环境以高渗性脱水常见（表1），常伴低钾血症；初入高温环境可出现呼吸性碱中毒；脱水、血液浓缩可导致微循环障碍，易发代谢性酸中毒或混合性酸中毒。

表1  高渗性脱水的分级

3.炎症反应长期高温或短期超高温的热损伤可出现“类脓毒症”样炎性反应，重者可出现弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能障碍，甚至死亡。

4.循环系统 高温环境轻度脱水时，交感神经兴奋性增高，心输出量随心率增快而增加；但心率过快时（>180次/min），心输出量反而下降。中、重度脱水时，循环血量进一步减少，血压下降，重者可诱发心力衰竭。“类脓毒症”样炎性反应加重微循环障碍，有效循环血容量严重不足，血压明显下降。

5.呼吸系统初入高温环境者，通气功能呈代偿性增强，随着高温环境暴露时间延长及热损伤程度加重，通气功能受到显著抑制，直至呼吸功能衰竭。

6.其他脱水和血液浓缩致血栓形成危险性倍增。直接热损伤、合并战创伤、低血压及血液再分布均可导致中枢神经系统、胃肠道、肝、肾等多器官损伤。

二、核心问题与救治原则

1.核心问题 热和创伤复合应激导致的伤病员水、电解质、酸碱平衡紊乱、失血和体温调节功能障碍，引发多器官损伤，乃至HS。

2.救治原则 尽快脱离高温环境、快速有效降温；纠正水、电解质失衡、酸碱平衡紊乱、低血容量和凝血功能异常；支持呼吸、循环和重要脏器功能。

三、麻醉与救治

（一）麻醉

1.麻醉前评估和准备重点评估因高温引发的水、电解质和酸碱失衡状况，特别是高渗性脱水程度、血清离子水平及是否存在酸中毒。中、重度脱水者合并战创伤者对失血更为敏感，较少失血即可出现低血容量休克。临床需根据症状、体征和实验室检查，明确低血容量程度及出凝血功能状态，行有针对性的纠治。

2.手术时限高温环境战创伤清创时机应提前至伤后2~4 h以内。

3.麻醉选择局部麻醉可单用或与全身麻醉联合应用。对于危重、多发伤、不确定性手术、术中预计大量失血或休克伤病员，首选全身麻醉。原则上慎用椎管内麻醉及深部神经阻滞。

4.麻醉监测 全程动态监测核心体温（鼓膜、食管、直肠或血液温度）；中、重度脱水和重症中暑者应监测呼吸、循环、肝、肾和凝血功能、内环境状态及麻醉深度，建议监测血浆渗透压；合并严重失血或失血性休克伤病员，应连续监测血流动力学。

5.麻醉诱导推荐诱导前超声评估胃内容量；无条件时，应将所有伤病员视为饱胃状态。

6.麻醉管理 局部麻醉时宜选用低浓度局麻药，并适当减量，以防局麻药中毒；慎用辅助药物。原因不明的运动型热病或运动型横纹肌溶解症（rhabdomyolysis, RM）者，应慎用或禁用含氟类吸入麻醉药。合并肝、肾功能障碍的伤病员，应选用可控性好的短效麻醉药。

（二）救治

1.体温管理推荐全程目标温度管理：尽早脱离高温环境，尽早监测核心温度，尽早有效降温，尽早达到目标温度。力争在30 min内将核心温度降至39.0℃以下，2 h内降至38.5℃以下，当核心温度降至38.5℃时停止降温或减弱降温强度，维持直肠温度在37.0~38.5℃。主要降温措施见表2。

表2主要降温措施

2.内环境管理

（1）纠治脱水状态纠治高渗性脱水首选低渗盐溶液。根据脱水严重程度预估补液量，轻度：1~1.5 L；中度：2.5~3 L；重度脱水应视病情而定。应注意：① 机体总钠量减少，应适时补钠；② 计算所得的补水量可分2 d补给，避免水中毒；③ 现场救治第1小时输液量以30 mL/kg或总量1.5~2.0 L为宜；此后根据治疗反应调整输液量和输注速度，非肾衰竭伤病员可维持尿量100~200 mL/h；④ 避免早期大量输注葡萄糖液，以免加重神经损伤。密切监测血钠浓度变化，血钠浓度每小时降低不宜超过0.5 mmol/L。

（2）维护电解质及酸碱平衡急性低钾伤病员补钾原则与常温环境一致。酸碱平衡紊乱者应及时有效调控体温和改善组织器官灌注。病症较轻者，无需使用碱性药物；重症者在对因治疗的同时，可酌情使用碳酸氢钠。

（3）循环功能支持选择外周较粗的静脉，现场快速建立静脉通路。首选低渗含钠液纠治脱水；失血性低血容量，根据监测指标，选择血液制品、胶体液和等渗晶体液纠正。液体复苏原则上以平均动脉压（MAP）65 mmHg作为初始目标。推荐目标导向液体管理，充分液体复苏后仍存在组织灌注不足，尽早使用血管活性药物，首选去甲肾上腺素，常用剂量0.05~0.5 µg/（kg·min）。前负荷良好而心输出量仍不足时，应用正性肌力药，首选多巴酚丁胺，起始剂量2~3 µg/（kg·min）。若上述治疗后仍未达标，应联合肾上腺素和（或）氢化可的松200 mg/d。循环稳定但存在微循环障碍者，可考虑使用前列地尔。

（4）呼吸功能支持保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，防止误吸。积极氧疗，首选鼻导管或面罩吸氧，维持脉搏血氧饱和度（SpO2）≥90%；对氧合不能达到要求或需要气道保护的HS伤病员，应尽早气管插管，持续监测SpO2；机械通气采用肺保护性通气策略：在保证充分氧合的前提下，降低吸入氧浓度，限制潮气量使平台压≤30 cmH2O和合适的呼气末正压（PEEP）水平，重视气道的湿化。

（5）其他措施 早期有效降温、积极液体复苏和支持治疗是多脏器功能保护的关键。乌司他丁有助于改善微循环；循环稳定后尽早启动甘露醇脱水；高压氧治疗有利于神经保护；早期肠内营养有助于胃肠保护；补充还原型谷胱甘肽，必要时人工肝治疗有利于肝功能保护；液体治疗、碱化尿液、使用利尿剂和血液净化有助于肾功能保护，减轻横纹肌溶解继发的肾损伤。

四、特殊问题与处理

1. HS与RMHS为重症中暑中最为严重的类型，高温环境战创伤伤病员HS多为劳力型热射病（exertional heat stroke, EHS），紧急救治遵循“快速、有效、持续降温”原则。RM是HS常见的严重并发症。最关键的治疗措施是快速有效降温和控制肌肉抽搐，其他方法包括早期、快速液体治疗，碱化尿液、利尿及CBP等措施。

2.疟疾疟疾者可出现溶血、严重贫血、血小板减少、凝血异常和骨髓抑制等，重症疟疾者可并存低血糖、充血性心力衰竭、非心源性肺水肿、急性肾损伤、类似脓毒症样感染和多器官系统功能损伤等。合并有疟疾的热致疾病伤病员，应关注上述系统的术前评估、术中监护及全程纠治。脑型疟疾伤病员应避免升高颅内压的各种因素；疟疾伤病员Hct低于15％或血红蛋白（Hb）<50 g/L时必须予以输血。

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