高原环境战创伤麻醉因其自身的特点而极具挑战性。本共识就高原环境下战创伤麻醉提出指导意见，以提高救治效果和成功率。

一、地域环境特点

高原创伤具有：①失血耐受能力低易休克；②液体耐受能力小易发生脑水肿肺水肿；③多器官功能衰竭发生早；④死亡率高等特点。

二、病理生理特点

高原地区可出现低压性低氧血症，严重者诱发高原肺水肿。高原缺氧使右心负荷加重，甚至肺血管和右心结构可发生改变。重度高原反应者引发脑水肿，出现晕厥、昏迷。血液系统造成血粘度增高、右心负荷过重，血栓形成的危险性倍增，肺栓塞和心源性猝死风险增加。消化系统易诱发应激性溃疡。

三、核心问题与救治原则

创伤、应激、疼痛等因素诱发的低压性低氧血症及肺水肿和脑水肿为高原环境战创伤麻醉与救治的核心问题。救治原则：纠正低压性低氧；降低肺循环阻力，防治肺水肿；迅速纠正神经元及脑组织水肿，降低颅内压。

四、麻醉与救治

（一）麻醉前准备

1.麻醉前评估

除常规评估外，需关注创伤失血性休克严重程度及重要器官损伤程度；关注急、慢性高原病、红细胞增多症、肺动脉高压及右心功能不全等并存疾病；尤其注意伤病员胃排空时间、低体温事件及血源状况。

2.围术期“富氧”环境的建立

围术期全程给予高浓度氧疗，氧流量控制在6～8L/min，氧浓度（FiO2）可达0.45～0.55；吸氧时间每天不少于6～8h。

3.消化道屏障功能保护

推荐质子泵抑制剂保护胃肠道黏膜功能。

（二）麻醉选择

总体遵循三原则：①熟悉原则：对病情、不同麻醉方法的优缺点及自己的水平要熟悉；②有利原则：对维持伤病员病情的稳定有利；③有效原则：能给手术者提供充分的手术平台。

1.区域或神经阻滞麻醉

条件允许时，推荐超声引导下神经阻滞麻醉。

2.椎管内麻醉

应严格控制阻滞平面，防止呼吸循环抑制；血小板计数低于80×109/L的伤病员不建议选择硬膜外麻醉

3.全身麻醉

以气管内插管、静吸复合麻醉多用。

（三）麻醉前用药

术前镇静镇痛类用药剂量需酌减，避免呼吸抑制。对于久居高原者，可在手术开始前给予抗胆碱药阿托品，预防心率减慢。

（四）麻醉药物的选择要点

①静脉麻醉药首选依托咪酯，也可使用氯胺酮，循环不稳定时慎用丙泊酚；②适当减少芬太尼或舒芬太尼用量，瑞芬太尼因有较强的循环抑制应慎用；③肌肉松弛药可选用罗库溴铵、维库溴铵或顺式阿曲库铵，慎用琥珀酰胆碱；④吸入麻醉药应以低浓度维持；⑤避免使用氧化亚氮（N2O）。

（五）麻醉监测

在标准全麻监测的基础上，推荐增加：有创动静脉压和体温、肌松监测；有条件及伤情需要时可扩展监测心排血量、每搏量变异指数、血栓弹力图及麻醉深度等。

（六）麻醉诱导与气道建立

1.高原低氧和创伤后胃内容物排空减慢，不能确定时，所有伤病员均应视为饱胃状态。

2.饱胃伤病员实施快速顺序麻醉诱导流程为：①给氧去氮6～8L/min，3min；②快速顺序注射麻醉药物进行诱导；③诱导开始后按压环状软骨，直至插入气管导管、套囊充气后；④气管内插管完成后加深麻醉，追加阿片类镇痛药物。

3.人工气道建立，慎用声门上气道。气管插管推荐使用可视喉镜，疑为困难气道者，宜使用纤维支气管镜等特殊器具。对于存在严重颌面部或咽喉部损伤，宜先行气管切开。血气胸伤病员应先行胸腔闭式引流。

（七）麻醉关注要点

1.局部麻醉和区域阻滞时，应谨慎选用辅助阿片类药物，避免加重低氧血症。

2.椎管内麻醉时应严格控制阻滞平面，常规吸氧；手术结束时，如果麻醉平面仍在T8以上或阻滞平面仍扩展者，不应送回病房。

3.全身麻醉时推荐吸入麻醉药+高浓度氧气吸入方案。术中慎用控制性降压。

（八）循环管理

推荐采用损伤控制性复苏策略，遵照个体化原则。创伤早期液体复苏总量不超过失血量的2.5倍，晶胶比约为1:1，输液速度以0.5～1.0ml/kg/min为宜，必要时宜联合使用血管活性药物维持循环；移居汉族伤病员创伤早期液体复苏总量不超过失血量的3倍，晶胶比约为2:1，输液速度先快（1～1.5ml/kg/min）后慢；世居高原伤病员可按照平原地区标准进行快速复苏。高渗复苏液体（7.5%高渗氯化钠溶液）有利于高原创伤失血性休克早期液体复苏，可减少肺水肿及脑水肿的发生。

高原伤病员强调液体复苏与血管活性药物联合使用。多巴胺的推荐剂量为5～10μg/kg/min。多巴酚丁胺推荐剂量为≤40μg/kg/min。在失血性休克的治疗中，推荐去甲肾上腺素与多巴酚丁胺的联合使用。

（九）血液管理

急进高原伤病员输血阈值通常确定为：血细胞比容小于30%（血色素≤100g/L）。因此，重度失血性休克急进高原伤病员，输血量通常为失血量的1/3～1/2；移居伤病员为失血量的1/4～1/3，而世居伤病员可仅为失血量的1/5～1/4。血液制品输注原则仍为1:1:1（红细胞：血浆：血小板）。

（十）呼吸管理

高原全身麻醉过程中的肺保护策略与平原基本相同，可允许PaCO2轻度升高（≤60mmHg），术后24h应继续实行氧疗，以改善全身组织的缺氧状态。

（十一）体温管理

高原环境下低体温是常见的伴随问题，其相关内容参见“低温环境战创伤麻醉共识”。

（十二）麻醉后处理

由于药物代谢能力降低，麻醉恢复期应特别注意包括肌松药物在内的药物残余作用。应准确把控拔管时机，建议清醒后拔管。术后镇痛慎用阿片类药物，宜选用神经阻滞镇痛或非阿片镇痛药物。

五、特殊问题及处理

（一）肺水肿

主要救治措施如下：①首选将伤病员下撤后送，下降高度至少1000米；②不具备后送条件者应绝对卧床休息，通常为半卧位。推荐使用便携式高压氧仓（头高脚低位，头部上抬15°）；③吸氧：采用面罩吸氧。通常选择持续中低流量吸氧（2～4L/min），严重者可给予高流量持续吸氧（4～6L/min），但时间不得超过24h。有大量泡沫痰时，可将氧气通过50～70%乙醇瓶吸入，避免间断吸氧。若病情不能缓解，可试行持续正压通气。无论采取何种吸氧方式均以SpO2≥90为目标；④硝苯地平：口服，30mg/12h或20mg/8h，直至症状缓解；⑤他达拉非，口服，10mg/12h；或西地那非，口服，50mg/8h。以降低肺动脉压力；⑥氨茶碱0.25g静滴，2/d，严重肺水肿者可增至0.5g，2/d；⑦地塞米松：静注10-20mg/d或首次口服或肌注8mg，随后每6h给予4mg，直至症状缓解；⑧呋塞米，静推，20-40mg/8-12h，根据病情和尿量可加大用量。20%甘露醇，快速静脉滴注，250mL，1-2次/d。若伤员伴有低血容量，应慎用利尿脱水治疗；⑨纠正心力衰竭，若伴有休克，可给予多巴酚丁胺按照2.5～7.5μg/(kg.min)泵注；心率≥100次/min，可给予西地兰0.2～0.4mg静滴；⑩抗感染治疗；注意补钾、保护胃粘膜。输入液体以10%葡萄糖注射液为主，同时静脉滴注大剂量维生素C，严格控制输液量并密切监护生命体征。

（二）脑水肿

脑水肿伤病员中约1/3合并肺水肿，单纯脑水肿时，应先行甘露醇脱水，再利尿；合并肺水肿时则应先给予呋塞米利尿，再行甘露醇脱水，防止救治脑水肿诱发或加重肺水肿。

脑水肿的救治同样强调脱离高原环境，无法立即后送的伤病员推荐使用便携式高压氧仓治疗。氧疗目标为SpO2≥90%。其它主要救治措施包括：①轻度：减轻劳动、卧床休息、低流量吸氧（2～4L/min）；口服呋塞米20mg，1～2次/d；泼尼松5～10mg，1～2次/d；适量使用镇静药物；②中度：绝对卧床休息，高流量吸氧（4～6L/min）；肌肉注射呋塞米20mg，1～2次/d；地塞米松5～10mg，1～2次/d。呕吐停止后改口服上述药物，1～2次/d；③重度伤病员：建立静脉通道，持续高流量吸氧（4～6L/min），必要时可行气管插管或气管切开。明确是否合并肺水肿，以决定脱水和利尿治疗的先后顺序。20%甘露醇125-250mL快速静脉滴注，每6-8h可重复1次。必要时可静脉注射呋塞米20-80mg。生命体征稳定后，静滴10%的葡萄糖或低分子右旋糖酐500ml内加呋塞米40mg、地塞米松20mg、维生素C3～5g，期间行头部重点降温。利尿剂亦可选用乙酰唑胺，口服，250mg/12h，直至症状缓解；④脑水肿合并肺水肿者应以地塞米松为首选治疗药物，首次口服或肌注8mg，随后每6h给予4mg，直至症状缓解；⑤肺血管扩张药：硝苯地平10-20mg，舌下含服；使用过程中应避免降低平均动脉压造成的脑灌注压降低、脑缺血增加的风险；⑥非甾体类抗炎药：口服布洛芬或对乙酰氨基酚有助于缓解头痛；⑦禁用血管收缩药、慎用中枢兴奋药。

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