海域环境下的战创伤麻醉因其自身特点而极具挑战性。本共识在《战创伤麻醉指南（2017）》的基础上，进一步细化海域环境下战创伤麻醉和救治的原则及具体措施，以提高共识的实用性和可操作性。

1海域环境特点

1.1水面舰艇环境

具有空间密闭，受损后伤亡人员密集、阵亡率高的特点。常见战创伤包括爆震伤、冲击伤、机械伤和烧伤等，且以多发伤居多，并可并发海水淹溺、核化生污染等。

1.2潜艇环境

潜艇一旦遭遇创伤，自救性差，现场几乎无他救机会。受损逃脱时，迅即产生大批伤员，减压病、肺气压伤等为其特有疾病，并常伴有全身性创伤、中重度低体温等。

1.3岛礁环境

自然环境恶劣，具有高湿、高盐、强辐射、温度极端等特点。平时以应对守礁官兵及临近海域平民意外损伤和常见病症救治为主；战时，岛礁特殊战略地位使其成为重要的攻防目标，可能遭受大面积杀伤武器的袭击，产生爆震伤、火器伤、烧伤、冲击伤、挤压伤、放射性损伤和化学损伤等。部分岛礁医疗条件较为完善，可作为平战时的三级救治平台。

1.4岸防基地环境

岸防基地往往是登陆和反登陆的重点区域，同时也可作为海战后方的三级或四级救治中心，除接收大量陆战与海战伤员外，也可能面临批量非战斗人员和平民伤员。

2病理生理特点

2.1一般状况

由于补给不足、高温、高湿及卫生条件所限，舰艇伤员较易合并呼吸系统、消化系统、泌尿系统、皮肤系统、精神系统等疾病。远海作战时因为营养和供水有限，加之体力消耗大，人员易出现过度疲劳及免疫力低下等问题。

2.2海水淹溺

海水淹溺引发死亡的主要原因为肺水肿。多数淹溺者具有肺损伤，并继发肺水肿，进而出现急性呼吸窘迫综合征，表现为低氧血症和酸中毒。

2.3海水浸泡

受创部位组织微循环障碍及血管通透性增高，引起局部水肿和血管内微血栓形成；海水进入胸腹等腔隙导致渗透压异常，水、电解质紊乱和组织水肿，加重创伤部位损伤；伤口感染发生率明显增高，且以革兰阴性菌为主。

2.4低体温

轻度低体温时体温调节中枢基本正常，伤病员表现为意识清醒、明显寒战、呼吸急促、心率增快、心排血量增加、血压增高；中度低体温时寒战消失、神志淡漠、生理反射减弱、循环抑制；重度时会出现半昏迷或昏迷状态，呼吸循环系统严重抑制，极易出现室颤等恶性心律失常，严重者可发生心搏骤停或死亡。

3核心问题与救治原则

海域环境下战创伤麻醉的核心问题是个体化应对淹溺所致的肺水肿，以及海水浸泡所致的低体温、微循环障碍、组织水肿和感染。救治原则是全力纠治呼吸窘迫综合征，支持呼吸与循环功能，加强体温管理，维护内环境稳定，保护创口。

4麻醉与救治

4.1麻醉管理

4.1.1影响因素

（1）伤病员因素：长时间海上航行易产生焦虑、抑郁等情绪，低频振动和晃动会导致心血管、胃肠道和内分泌系统功能变化，严重呕吐可导致水电解质平衡紊乱。晕船时人体自主神经张力增高，以迷走神经功能增高为主，导致心率和血压明显下降。缺乏运动和锻炼者更易出现窦性心动过缓和低血压。海上环境可导致患者对麻醉药物的耐受性下降。海上环境可刺激迷走神经，术中操作易诱发迷走反射。

（2）医务人员因素：舰艇航行中摇摆导致医护人员出现困倦、眩晕、注意力不集中等不同程度的晕船反应，同时船体晃动会严重影响操作的准确性和稳定性。海上环境的战斗应激易引起严重的睡眠障碍甚至睡眠剥夺，导致机体的整体能量消耗增加，重要器官发生明显氧化应激和炎症反应，多器官功能储备下降及脏器损害。

（3）手术环境的影响：船体晃动导致手术和麻醉操作难度加大，手术物品不易固定，无菌区域易受污染。

4.1.2麻醉方式的选择

麻醉的选择应遵循简单易行、安全有效的原则。

(1)岛礁环境或靠岸锚定时，麻醉方法的选择等同于陆地。

(2)航行或锚泊时，船体晃动，优先考虑局麻或外周神经阻滞，慎用蛛网膜下腔麻醉，必要时选择全麻。对于简单的清创手术还可用监护麻醉（如氯胺酮）。

(3)选择合适的麻醉方式：

①外周神经阻滞麻醉用于四肢手术，各类躯干阻滞可以单独或复合其他麻醉方法，推荐在超声或神经刺激仪引导下进行。

②椎管内麻醉适合下肢和下腹部手术。蛛网膜下腔麻醉，推荐使用等比重局麻药。

③全身麻醉用于中上腹部、颅脑和胸部手术，以及对于病情复杂的复合伤及伴有休克者。

4.1.3麻醉的实施要点

（1）麻醉前处理：①酌情给予镇静、镇痛及抗胆碱药物，危重伤员免用任何麻醉前用药；②开放1～2条静脉通路，麻醉前尽量纠正低血容量；③全面了解伤情，保持呼吸道通畅。

（2）麻醉期间的监测   

依靠麻醉医生的直接观察外，有条件时应采用监护仪。优先选择易携带、多功能、使用方便的监护仪。应根据患者情况、手术类型，进行个体化动态监测。

需要监测的内容包括：①心电监测；②血压监测；③脉氧饱和度监测；④体温监测；⑤尿量监测；⑥其他，如中心静脉压、心排出量、肌松、麻醉深度等。

（3）麻醉中注意事项：①应根据海况对人员和设备进行妥善的固定；②全麻时尽可能选择全凭静脉麻醉，避免麻醉废气对人员产生不利影响；③溺水及昏迷患者，诱导插管时要注意误吸风险；④椎管内麻醉应严格控制阻滞平面。

（4）麻醉后注意事项：①低体温导致药物代谢减慢，应注意包括肌松药在内的药物残余作用；②准确把握拔管时机，尽可能清醒拔管；③采用多模式镇痛，尽可能减少阿片类药物的用量，以减少相关并发症；④具有PONV风险患者，推荐常规采用联合预防措施。

4.2救治

4.2.1海水淹溺的复苏

(1)推荐沿用A-B-C的顺序复苏，强调第一时间开放气道、人工通气的重要性。施救者应活用C-A-B，A-B-C在内的CPR程序，进行因地、因人、因情、因器而异的差异化心肺复苏程序。

(2)海水淹溺特殊化的CPR方法是针对海水淹溺患者的伤情特点，以去除造成心搏骤停的病因为目的，有的放矢地进行心肺复苏。

(3)海上淹溺患者常发生低体温。控制复温CPR是指在坚持实施心脏按压及人工通气的同时，采用控制性复温（速度在2～4℃/h）措施，缓慢恢复海水淹溺心脏骤停患者的体温。

4.2.2海水浸泡的救治

早期救治的目的是纠正机体因海水浸泡造成的内环境紊乱，维持并提升伤员的生存与救治条件，以利于接受进一步的战创伤救治。

4.2.3低体温的救治

早期保温复温至关重要。①最大限度地减少伤员的体表暴露；②用干燥的衣服更换下潮湿的衣服，尽快将伤员置于隔热表面上。③密切监测体温，根据低体温的程度选择合适的复温方法。

5海域环境战创伤麻醉的特殊问题及处理

减压病是指机体在高气压环境下暴露一定时间后，由于外界压力下降过快，溶解于体内的惰性气体来不及随呼吸排出体外，而在组织和血液中形成气泡所引起的一种疾病。其发病机制中，气泡形成是原发因素，因液气界面作用，可继发一系列病理生理反应，可累及神经、皮肤、呼吸、骨骼、循环、消化等多系统，导致减压病的临床表现十分复杂。

减压病的救治措施:①使病员即刻平卧，垫高脚部约20～30cm，以避免因气泡堵塞血管或中枢神经系统；②保持呼吸道通畅、高流量吸氧、必要时面罩加压给氧；如出现呼吸困难需进一步建立人工气道，控制呼吸；③循环支持、积极抗休克；④尽快将伤病员送往医院做减压仓加压治疗；⑤转送过程中应注意保持运输环境在一个大气压条件下，切忌高空运输。

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