协和麻醉大讲堂

2020-12-21 12:40阅读 1695

论文拾粹

本期介绍北京协和医院麻醉科于春华教授等人于 2020 年 2 月发表于“ BMC Cardiovascular Disorders”上的文章“ Intractable mechanical hemolytic anemia complicating mitral valve surgery: a case series study ”二尖瓣手术相关难治性机械性溶血性贫血：一项病例系列研究

二尖瓣手术相关难治性机械性溶血性贫血:一项病例系列研究

王瑾，张翰林，范泓洋，陈槺，张越伦

宋锴澄，敖虎山*，于春华*

论著摘要

【背景及研究目的】

难治性机械性溶血性贫血（intractable mechanical hemolytic anemia, IMHA）是二尖瓣术后的严重并发症，具有发病率低，死亡率高的特点。了解IMHA患者的临床特点及再次手术情况有助于早期干预及改善预后。

【方法】

本研究回顾总结了2008-2018年间以IMHA为主要表现患者行再次二尖瓣手术的围术期临床资料。IMHA定义为中重度溶血性贫血，超声心动图提示二尖瓣相关功能障碍，且除外其他可能的溶血原因。

【主要结果】

IMHA患者平均年龄（53 ± 12）岁，76%为男性。初次二尖瓣术后早期发生者主要原因为原发病控制不佳，如感染或血管炎等（40%），及手术效果不佳（60%），因此多起病较急，病程较短。初次二尖瓣手术后远期发生IMHA的主要原因为瓣膜、吻合口及周围组织的慢行退行性变（87%），因此患者多隐匿起病，进行性加重，病程较长，部分因再次感染或外伤（13%）引起IMHA的患者可表现为急性病程。

IMHA患者可表现为单纯血管内溶血，或混合型血管内-外溶血，早期为正色素正细胞性贫血，进行性发展为小细胞低色素性贫血。IMHA患者多以黄疸（72%）和茶色尿（84%）为首发和主要临床表现，并伴有不同程度的心衰症状（64%），其他较常见表现包括急性肾功能衰竭（44%）和肝脾肿大（60%），少数可合并急性胰腺炎（4%）。
主要辅助检验包括血涂片提示破碎红细胞；血红蛋白降低；网织红细胞，游离血红蛋白，胆红素，乳酸脱氢酶和肌酐升高。需注意的是，IMHA为除外性诊断，一旦明确溶血后需完善Coombs试验，Ham‘s试验及G-6-PD等检查除外其他可能的溶血病因。检测水平范围内，患者术前血红蛋白（70 ± 14 g/L）与肌酐（136 ±101 umol/L）水平呈负相关（B=-3.33，Exp (B)=368.15, P=0.018）。
主要辅助检查为超声心动图，可发现二尖瓣功能异常。引起IMHA的常见二尖瓣病变为瓣周漏（64%）和开闭功能障碍（28%），伴有二尖瓣血流流速和峰压的升高，多数患者伴有中-大量返流，但少数患者可仅有轻度返流。

IMHA患者猝死率高（8%），一旦确诊，需尽早手术。再次二尖瓣手术主要术前用药包括铁剂（80%），促红细胞生成素（64%）和beta受体阻滞剂（88%），输血治疗效果不佳，且病史较长术前有反复输血史者，部分出现继发性血色病。术中主动脉阻断（124 ± 50分钟）和转机时间（182 ± 69分钟）较长，异体血制品输注较多，包括红细胞 6（6，8）U，血浆 600 （400，800）ml和血小板 1（0，2）个治疗量。术后主要并发症包括心功能不全（22%），心律失常（43%），感染性休克（26%）和使用持续肾脏替代治疗（43%）。再次手术围术期死亡率高（28%），主要死亡原因为心功能不全（60%）和感染（20%）相关多脏器功能衰竭。

【结论】

IMHA可引起患者心血管、肾脏、消化、血液等多系统重要脏器功能障碍。一旦确诊应尽早手术，围术期需重视原发疾病控制，血液管理及重要器官功能保护。

论文选题的思路及来龙去脉，设计及撰写亮点，着重体现以下几点：
1. 如何提出的科研问题：本研究始于临床工作，在未来，希望更多的研究能够终于临床应用。
2. 如何进行的科研设计：前人经验 & STROBE checklist。
3. 课题实施中的心得体会：四季种树，方得盛夏清凉。
4. 研究结论的临床意义：IMHA 虽然发生率低，但可引起患者多系统重要脏器功能障碍，甚至猝死。了解该疾病的发病特点和主要表现，有助于临床医师早期识别，积极处理。IMHA确诊后应尽早手术，但再次手术患者病情重，手术创伤大，围术期并发症和死亡率高。了解该类患者再次手术围术期管理特点有助于临床医生正确处理问题，改善患者预后。
5. 研究的局限性及展望：回顾性研究限于已有病例资料内容，存在信息缺失情况，未来应重视临床资料的准确、完善积累和电子化。

第一作者

王瑾北京协和医院麻醉科

王瑾，北京协和医院麻醉科医师，独立从事各类择期及急诊手术麻醉工作，参与心胸血管麻醉及疼痛相关科研工作，第一作者发表心胸血管麻醉相关文章5篇，共参与发表文章10篇。

2020国际心胸血管麻醉高峰论坛壁报交流，2020百花齐放神经阻滞比赛北京赛区一等奖，2019年欧洲麻醉学年会壁报交流，2017年北京市住院医师规范化培训评审比赛一等奖，多次参与会议翻译工作。

通讯作者

于春华北京协和医院麻醉科

于春华北京协和医院麻醉科教授，主任医师，硕士研究生导师。

北京协和医院麻醉科心血管麻醉亚专业组组长，擅长心血管手术的麻醉和经食管超声心动图及经胸超声心动图。

现任中国心胸血管麻醉学分会理事，中华医学会麻醉学分会心血管麻醉学组副组长，中华麻醉学杂志通讯编委。

通讯作者

敖虎山中国医学科学院阜外医院麻醉科

敖虎山中国医学科学院阜外医院麻醉科主任医师

第十三届全国政协委员、北京市政协委员九三学社中央医药卫生委员会、科普委员会副主任、委员中国心胸血管麻醉学分会法人秘书长国际心血管麻醉医师学会理事Anesthesiology, Resuscitation, Anesthesia & Analgesia, Chinese Medical Science Journal等杂志审稿人。