【摘要】目的通过我院麻醉科104例会诊病例特点及相关解决方案实施,探讨麻醉科会诊治疗后如何提高医疗安全以及有效落实加速术后康复(ERAS)的执行理念。方法选取我院麻醉科2017-03-01/2018-03-01期间麻醉会诊患者104例为研究对象。其中男31例,女73例。年龄22～80岁,ASA分级Ⅰ~Ⅲ级,术前因手术风险较高需要会诊处理的患者为98例,术后因并发症需要麻醉会诊处理的患者为6例。通过ERAS管理原则进行针对性治疗,探讨麻醉会诊在ERAS中的作用。结果在104例申请围术期麻醉会诊的病例中,术前会诊共98例(其中心血管疾病36例占会诊总数34.61%,呼吸系统疾病11例占会诊总数10.57%,内分泌疾病32例占会诊总数30.76%,其他原因19例占会诊总数18.26%),术后会诊6例(腰麻后头痛5例占会诊总数4.80%,术后腰痛1例占会诊总数0.96%)。麻醉会诊处理后的病例中,我们引进PDCA循环模式用于落实ERAS。其中83例经过我科提供调整方案积极落实ERAS如期手术,其中7例根据我科提出的要求,经相关科室协助进一步检查、治疗后延期实施手术,其中8例因存在不能进行短期调整的安全隐患放弃手术治疗。结论经麻醉科会诊治疗后,对每例术前会诊患者的病例特点进行深入探讨,参考相关会诊科室的综合意见,根据ERAS理念,给予恰当地相应处理,从而使所有患者都可以在保障医疗安全的同时加快从手术创伤中更快地康复。

【关键词】ERAS; PDCA循环; 麻醉; 围术期会诊; 分析

加速术后康复(ERAS)是指采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施,以阻断或减轻机体的应激反应,促进患者术后达到快速康复。而会诊是指患者在住院治疗期间申请并接受其他科室或医疗机构的协助诊治,麻醉围术期会诊是麻醉医生工作中的重要内容,是衡量麻醉科医生医疗水平的重要指标。国外研究报道术前麻醉科会诊,对围手术期的康复有明显影响[1]。麻醉医生在围术期医疗尤其是促进患者术后恢复的过程中,能够发挥至关重要的作用[2]。

我院麻醉科2017-03-01/2018-03-01期间会诊104例患者,本研究汇总了其中98例合并并发症的术前患者,有效落实ERAS理念的具体实施。对我院麻醉科1年内参加会诊的临床资料进行了系统的分析,对会诊的原因构成、科室会诊后治疗方案的确定以及患者住院后病情的转归进行了分析,现报道如下。

1　资料和方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准,患者知情同意。选取2017-03-01/2018-03-01期间手术室麻醉会诊的病例资料104例,术前会诊98例,术后会诊6例; 其中男31例,女73例; 年龄22~80岁,平均53.9岁,70岁以上患者14例(13.46%)。内分泌消化科34例(32.69%),妇产科30例(28.85%),骨科17例(16.34%),普外科15例(14.42%),心血管科4例(3.85%),重症监护病房3例(2.88%),呼吸科1例(0.96%)。

手术前会诊98例(94.2%),会诊原因较为常见的是合并其他器官系统疾病的高危患者进行术前评估及术前准备。在98例申请术前会诊的病例中,有36例合并心血管疾病,32例合并内分泌疾病,11例合并呼吸系统疾病,19例为其他原因。手术后会诊6例(5.76%),5例为腰麻后头痛、头晕,1例为术后腰痛。ASA分级Ⅲ级以上8例(7.69%)。

1.2 麻醉会诊后的决策

在104例申请围术期麻醉会诊的病例中,其中98例术前会诊病例中,83例经过麻醉科落实ERAS管理,术前准备充分、病情稳定的患者如期手术。7例因为合并症控制不满意、仍需要进一步治疗或药物调整的患者,选择延缓手术。ASA分级Ⅲ级以上的8例患者因为考虑手术风险太大,选择保守或转至上级医院进一步调整后,再考虑选择手术治疗。其中术后会诊的6例患者,均给予了相应的对症治疗。

2　ERAS的实施方案及会诊病例转归

2.1 实施方案

按照ERAS的管理原则,对于手术前患者都要进行心理辅导,向患者及家属介绍麻醉方式的选择,疗效及麻醉后可能出现的各种不适及处理方法,解除患者术前的紧张心理。鼓励患者围术期肺功能锻炼防止肺感染等手术并发症。参考相关科室的会诊意见根据不同患者的病例特点,详细制定麻醉计划后报请医务科审阅,同时征求相关科室进行再评估(PDCA循环)确保医疗安全。有些病种麻醉科配合手术医生积极开展微创手术,以尽量减少手术创伤。在对每一个术后患者访视中,及时处理麻醉后相关问题并指导临床医生开展多模式镇痛、切实有效地减少患者痛苦、促进患者快速康复,提高患者满意度。

2.2 病例转归

在ERAS实施过程中,98例术前申请会诊评估的患者中,91.83%的患者经采用ERAS管理措施、积极调整、治疗后都如期或者短时延期进行了手术,且安全度过围术期,未出现因手术并发症而导致的死亡病例。8例经麻醉科评估后,建议放弃手术治疗的患者经相关科室治疗后症状有所缓解自行出院。术后会诊的6例患者,因存在麻醉后轻微相关并发症的患者,经对症治疗后均在短期完全康复出院。

3　讨论

临床麻醉涵盖围术期整个过程,麻醉学科已逐步向围术期医学转型,科学管理是提升ERAS临床实践可行性和有效性的关键[3-4]。而PDCA循环正是我们工作中的有效管理模式。会诊制度是医院核心制度之一,也是各科室总住院医师日常工作重点[5-6]。从本研究中的104例临床病例资料中,可以发现患者的合并症几乎涵盖了各个器官系统。而这些系统的疾病往往会增加手术的风险、住院时间和住院费用。要保障ERAS实施,就要求麻醉会诊医生有全面的基础知识、才能胜任“外科系统中内科医生”的角色[7]。

在全年104例会诊病例中有98例为术前会诊,这是因为患者的病情复杂、手术麻醉风险较高。如果麻醉医生遇到问题,就简单地暂停或限制手术,需要在医生、患者及家属间做大量的工作以免发生医疗纠纷,处理不好还会增加麻醉科与手术科室的工作难度。ERAS的前沿理念,为外科工作指明了工作方向。ERAS是医疗安全的保障,是“以患者为中心”的具体体现。

麻醉会诊医生在面对患者时如何给出准确而又全面的意见？这是每一位麻醉医生需要思考的问题,其中包括需完善的检查,需调整的治疗,对手术期风险的预测,甚至有关手术方式的建议等。无论如何,不应以简单的“停手术”来规避风险。对于超出自己能力和知识范围的应积极请示上级并请多学科讨论,共同制定围术期医疗调整措施、手术方案与术中风险预案,把围术期危险降到最低。

目前从国内医疗实践来看,外科医生与麻醉医生一般都更加关注自己的专业问题,各专业之间缺乏通畅有效的交流渠道,患者的外科手术与并存内科问题有时难以得到兼顾[8]。在全部会诊病例中,患者往往同时患有多种合并症。其中合并心血管疾病是最常见的原因,如冠心病、高血压病、各种类型的心律失常等。呼吸系统的疾病包括术前肺部感染、慢性阻塞性肺部疾病等。内分泌消化主要以糖尿病、甲亢、甲减等。其他原因包括脑血管病、脊柱侧弯、强直性脊柱炎、重度肥胖等。在全院会诊时请认真听取药剂科医师分析意见,围术期各种药物对患者的利与弊更有说服力[9]。有研究认为,用药病例的加入可以为麻醉会诊提供更可靠的依据[10]。通过全院讨论提高麻醉医生对相关临床专业的学习,取长补短共同制定围术期治疗方案。

同时,麻醉科医生在日常工作中,应严格规范操作,减少麻醉的有创损伤并做好损伤后的及时处理。从而降低术后并发症的发生,使EARS得以更好的落实。随着围手术期ERAS医学理念的兴起,作为麻醉医生,将成为围术期医学团队中确保手术安全的核心。

本研究认为,围术期会诊是有效落实ERAS理念的重要步骤,也可有效解除手术医生对患者生命安全的担忧。在外科救治中要充分理解ERAS,认真落实ERAS,要针对不同患者的客观评估,调整临床过程,努力提高麻醉安全与质量,为手术安全提供保障、提升围术期手术医生与患者满意度。