【摘要】目的探讨可视化超声技术在蛛网膜下腔穿刺教学中的应用和效果。方法选取2017-09/2018-12期间在我院麻醉科进行医师规范化培训的住院医师20名, 均未对患者实施过蛛网膜下腔穿刺,  随机分为盲探组(n=10)和超声组(n=10), 选取拟实施下肢骨科手术的患者200例, 年龄18～55岁, 体质量指数(BMI)21～26 kg/m2, ASA分级Ⅰ或Ⅱ级, 随机分配到上述2组进行蛛网膜下腔穿刺, 每组100例患者, 各组中每名住院医师随机分配10例患者进行蛛网膜下腔穿刺。盲探组中住院医师通过脊柱解剖进行定位后盲探穿刺, 超声组中住院医师在超声引导定位后进行穿刺。记录2组住院医师穿刺定位准确率、穿刺时间、穿刺次数、进针深度、首次穿刺成功率, 并统计术中疼痛、术后腰疼及神经刺激征象发生率。穿刺结束后2组住院医师对解剖知识掌握度、操作难度、操作自信心、学习积极性、教学效果进行评价和评分。结果与盲探组比较, 超声组中住院医师穿刺定位准确率和首次穿刺成功率均增高(P<0.05), 穿刺时间、穿刺次数、术中疼痛和术后腰疼发生率均明显降低(P<0.05), 2组住院医师穿刺进针深度及神经刺激征象组间比较差异无统计学意义。超声组中住院医师对相关教学评分明显优于盲探组(P<0.05)。结论在可视化超声技术的引导下, 可以明显提高初学者蛛网膜下腔穿刺的成功率, 有效减少穿刺相关并发症, 学生的操作自信心和学习积极性显著增强, 有利于提升临床教学效果。

【关键词】可视化; 超声技术; 蛛网膜下腔穿刺

蛛网膜下腔穿刺是住院医师需要掌握的基本技能, 在有限的时间内对住院医师进行高质量的蛛网膜下腔穿刺实践教学, 已成为临床麻醉带教面临的严峻问题[1]。目前, 超声可视化技术已逐渐应用于临床动静脉穿刺和神经阻滞等方面[2-3], 超声引导技术同样可实现蛛网膜下腔穿刺的精确化与可视化, 超声横切扫描法引导蛛网膜下腔穿刺可取得理想效果[4-5]。目前, 超声引导下蛛网膜下腔穿刺技术已在临床逐渐开展, 但其在临床教学中的效果尚不明确, 需要进一步探究。因此, 本文拟选取未进行过蛛网膜下腔穿刺的规范化住院医师为研究对象, 探索可视化超声技术提高蛛网膜下腔穿刺教学质量的可能性及其应用价值。

1　资料和方法

1.1 教学资料

本研究拟选取我院2017-09/2018-12期间进行医师规范化培训的住院医师20名, 均为本科学历, 且培训前均未对患者实施过蛛网膜下腔穿刺。将20名住院医师随机分为盲探组和超声组, 即盲探组中住院医师进行盲探穿刺, 而超声组中住院医师在超声引导下进行穿刺。选取拟实施下肢骨科手术的患者200例, 随机分配到上述2组进行蛛网膜下腔穿刺, 每组100例患者, 各组中每名住院医师随机分配10例患者进行蛛网膜下腔穿刺。所选取的患者均为无脊柱畸形、凝血功能正常, 且能配合标准化的麻醉穿刺体位。

1.2 穿刺方法

在进行穿刺前, 首先由带教老师讲解穿刺操作的理论知识, 并说明操作要领, 强调穿刺的安全注意事项, 其中超声组增加超声相关知识的培训, 主要包括超声影像下的解剖标志识别。超声组中住院医师采用超声引导进行穿刺, 患者取右侧卧位, 应用超声仪观察髂棘最高点, 标记位置。沿髂棘最高点与腰部纵行连接作一条直线, 手持超声探头, 与脊柱垂直的角度, 向头部或尾部移动, 根据椎间隙的图像选取合适穿刺间隙, 并做好定位标记。标记处消毒并局部麻醉, 然后进行穿刺。对照组采用盲探穿刺方式, 通过触摸体表骨性标志进行穿刺定位, 从皮肤消毒开始, 至穿刺出脑脊液为止。以上2组住院医师均给予3次穿刺机会, 3次穿刺均失败后由带教老师进行穿刺。记录2组患者的穿刺时间、穿刺次数、进针深度、首次穿刺成功率、穿刺定位准确率, 并记录2组患者术中疼痛、术后腰痛以及神经刺激征象发生率。

1.3 教学效果评价

对2组的住院医师进行问卷调查并评分(0~10分), 调查内容主要有解剖知识掌握度、操作难度、操作自信心、学习积极性、教学效果的评价。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以 x±s表示, 组间比较采用t检验, 计数资料采用 χ2 检验, P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者性别、年龄及体质量指数(BMI)比较, 差异无统计学意义(P＞0.05, 表1)。

表1　两组患者穿刺前一般情况比较　(n=100, x±s)

2.2 两组患者穿刺情况比较

超声组穿刺时间、穿刺次数明显低于盲探组, 首次穿刺成功率和穿刺定位准确率明显高于盲探组, 差异有统计学意义(P＜0.05, 表2)。

表2　两组住院医师穿刺情况比较　(n=100, x±s)

2.3 两组患者穿刺并发症比较

超声组术中疼痛和术后腰痛发生率明显低于盲探组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组患者穿刺过程中神经刺激征象的发生率无统计学意义(P＞0.05, 表3)。

表3　两组患者术中疼痛、术后腰痛及神经刺激征象发生率情况　　[n=100, n(%)]

2.4 问卷调查及评分结果显示

对照盲探组的教学情况, 超声组住院医师主观感受能更好的掌握穿刺过程中各层次的解剖知识, 在可视化超声引导下穿刺操作难度明显下降, 相对容易, 操作自信心和学习积极性明显增强。在带教老师的指导下, 住院医师对教学的满意度较高, 认为教学培训收获很大, 2组比较差异有统计学意义(P＜0.05, 表4)。

表4　问卷调查结果　　(x±s)

3　讨论

医师规范化培训是我国提高医师技术水平和医疗质量的重要措施。规范化培训基地如何在规定的培训期限内高质量的完成培训任务是一项严峻的教学问题。蛛网膜下腔穿刺是广泛应用于产科、骨科等手术的麻醉技术, 属于一种盲探性操作, 对患者具有组织损伤风险, 操作难度相对较大[6]。由于穿刺操作需通过患者体表骨性标志进行定位, 患者骨性标志的清晰程度决定了穿刺操作的难易程度, 因此, 穿刺成功率往往与操作者的临床经验密切相关。对于初级住院医师来说, 穿刺理论知识的学习和基于模型的穿刺流程训练并不足以提高他们的实践能力, 而临床实践中一些情况, 包括医院对手术开台效率的严格要求、穿刺间隙不理想、穿刺体位无法标准化, 穿刺次数的限制等均导致了带教的困难[7]。另外, 住院医师遇到穿刺困难时往往由带教老师靠自身积累的临床经验解决问题, 而住院医师并不能理解该如何解决穿刺问题, 教学缺乏视觉体验, 住院医师和带教老师之间无法形成有效或直观的教学沟通, 住院医师很难在短时间内掌握穿刺的方法和技巧, 需要长时间进行临床经验积累, 才能提高穿刺成功率[8]。同时, 如何在有限的规范化培训期内, 让住院医师掌握标准化的穿刺技能以及提高穿刺成功率, 是当前医疗形势下需要切实解决的重要问题。目前阶段, 麻醉学教育工作者已经尝试将多种新型教育手段引入到麻醉学教学中, 对麻醉教学有了很大的帮助, 显著提高了住院医师的技能水平[9-13]。因此, 我们拟将超声可视化技术与蛛网膜下腔穿刺教学相结合, 探讨其临床教学的应用价值。

传统的蛛网膜下腔穿刺定位方法主要凭借骨性标志及应用阻力消失技术。该技术在一定程度需要麻醉医生的主观临床经验来进行判断, 在突破感与负压现象并非特别明显的情况下, 由于硬膜外间隙相当狭小, 经常导致盲穿失败, 引起患者疼痛与不适, 甚至可能导致神经根与脊髓的损伤, 而对于没有进行过穿刺操作的初级住院医师来说, 穿刺更加困难, 容易导致穿刺并发症的发生, 引起患者的不适。在可视化超声的引导下, 我们可以准确定位腰椎间隙, 固定穿刺点, 同时优化进针路线, 通过超声影像可以预测穿刺深度, 并排除穿刺点下方存在异常血流信号。在采用超声引导下蛛网膜下腔穿刺的教学过程发现, 在盲探组中, 大部分住院医师对于穿刺操作具有畏惧感, 穿刺定位不准确, 穿刺失败率和穿刺并发症发生率较高。而在超声组中, 住院医师的首次穿刺成功率显著提高, 而穿刺失败率和穿刺并发症发生率降低。以上结果表明, 可视化超声引导可以提高蛛网膜下腔穿刺教学质量, 同时明显减少穿刺并发症, 可以提高患者的麻醉满意度, 具有一定的临床教学价值。

在超声可视化技术与临床麻醉教学相结合后, 麻醉科的穿刺教学不再是盲人行路, 而是可以让学生在超声可视化影像指导下进行操作, 使麻醉科教学工作焕然一新[14-16]。在问卷调查评分的过程中带教老师深有体会, 即住院医师对可视化超声引导下蛛网膜下腔穿刺的学习积极性和自信心更高, 视觉上的教学体验促进了师生间的学习交流, 因此普遍对教学满意。利用超声可视化技术对这10名初级住院医师进行带教后, 我们可以明确及认可超声在蛛网膜下腔穿刺带教中的优势。带教老师能够通过超声的实时影像及时判断住院医师的穿刺方向, 穿刺路径是否正确, 并可以及时纠正错误的做法, 能够形成有效的教学沟通, 提高了教学效率。因此, 超声引导下蛛网膜下腔穿刺适合当前形势下的临床麻醉带教需求。

超声引导下蛛网膜下腔穿刺的临床带教对上级医师的教学能力也提出了考验, 带教老师必须对穿刺的理论知识、规范化流程及超声知识非常熟悉, 能细心观察住院医师穿刺操作是否规范, 穿刺定位及入路是否正确, 及时指出问题所在, 加以纠正, 形成有效的理论指导。同时, 带教老师需要有一定的责任心和耐心, 遇到穿刺困难的患者, 带教老师需要给予足够的耐心和指导, 让住院医师能有更多的时间细致体会操作感觉。

本研究也有不足之处, 主要包括未能根据住院医师的学习能力及专业学习倾向进行分组。综上所述, 可视化超声技术有利于住院医师进行蛛网膜下腔穿刺的定位, 能显著提高住院医师首次穿刺成功率, 降低穿刺相关并发症的发生率, 提高住院医师的学习积极性, 明显增强教学效果, 具有一定的教学应用价值, 值得临床麻醉教学推广。