从 2021年1月开始，中华医学会麻醉分会官网推出了“读指南/循共识”的指南及专家共识的解读系列活动，开启“书香麻醉·读书会”的精彩第三季。活动的目的是希望能帮助广大一线临床医师更好的理解和掌握麻醉领域近期发布的指南共识并将其更好的应用到临床实践中。“读指南/循共识”系列活动是通过网络视频会的形式由麻醉界的知名专家对麻醉领域相关指南共识进行深层次的解析，同时结合临床实践与基层麻醉医师进行全方位的讨论。

2021年1月28日隆重推出“书香麻醉读书会之新年特别论坛---践行ERAS，为健康加速”！福建医科大学附属协和医院张良成教授、天津医科大学总医院于泳浩教授，江西省人民医院张明生教授等3位大咖及浙江大学医学院附属邵逸夫医院陈钢教授、浙江省人民医院罗佛全教授、解放军总医院第三医学中心徐龙河教授、上海市第五人民医院唐俊教授、甘肃省武威肿瘤医院张世龙教授等5位讨论嘉宾齐聚云论坛，为我们带来了一场ERAS与精准麻醉管理的饕餮盛宴。

福建医科大学附属协和医院麻醉手术部主任张良成教授

张良成教授作为本次会议的主持，对“书香麻醉·读书会”系列活动给予高度认可。张教授介绍到读书会自2020年3月开办以来已经举办了16期，最多一场的点击量超过23万人次，取得了良好的效果。本期主题“践行ERAS，为健康加速”，希望能够通过本场活动对ERAS临床相关话题做一个回顾与讨论，从而更好的践行ERAS理念！

会议伊始，张教授对本次会议流程及参与嘉宾进行了简要的介绍。

江西省人民医院麻醉科主任 张明生 教授

紧接着，会议进入第一部分的话题讨论环节。第一部分的讨论话题“ERAS与腹腔镜手术”。腹腔镜手术具有创伤小，患者体液和热量丢失少，术后疼痛轻，恢复快等优点，结合腔镜的优势，将ERAS理念实践于腹腔镜手术，进一步探索ERAS措施中的细节问题，从而制定出理想的麻醉方案，积极防治各类并发症，使得ERAS理念在腹腔镜手术中进一步应用实践。第一部分的话题主持人张明生教授与两位讨论嘉宾陈钢教授、唐俊教授及一线临床麻醉医师对以下问题进行了详细的讨论：

1.  头低脚高位腹腔镜手术术中的管理要点？

2. ERAS理念下，腹腔镜手术中机械通气肺保护策略？

3. 腹腔镜手术中需要维持深度肌松吗？

4. ERAS理念下，腹腔镜手术镇痛药物选择及注意事项？

浙江大学医学院附属邵逸夫医院麻醉科主任陈钢教授

浙江大学医学院附属邵逸夫医院陈钢教授率先发言，腹腔镜手术在浙江大学医学院附属邵逸夫医院开展的较早。腹腔镜手术的突出特点是将二氧化碳气体注入腹腔，使腹壁与内脏空间扩大，创造清晰的视野，以利于手术操作。但人工气腹的速度、压力、二氧化碳气体的吸收，以及体位的改变等均可对机体生理功能产生负面影响。故麻醉医师需要根据手术患者的病理生理特点，制定麻醉方案及处理要点。

对于头低脚高位腹腔镜手术的管理要点，张教授总结了三个重点：①气腹和头低脚高位可引起二氧化碳气腹相关并发症如气栓、皮下气肿等；②气腹后对患者呼吸、循环及血气都有一定的影响。最常见的是腹腔压力增高，首先出现心血管系统的改变；头低位可能会影响静脉回流，从而影响心脏的病理生理发生改变；气腹和头低位扩张脑血管，增加脑血流量及血脑屏障的通透性，从而对血脑灌注有一定的影响。从既往研究来看，老年肥胖患者头低脚高位更容易出现心脏功能的改变，虽然改变可能是可逆的，但在术中应该严密监控。③气道阻力明显增加时需要改变通气模式，压力控制通气对比容量控制通气可能能够提供更低的气道峰压、改善肺顺应性，应采用肺保护性的通气策略减少对肺的影响。总之，术中应加强血流动力学监测及心排量、常规动脉血压、肺功能、脑功能等的监测。

对于腹腔镜手术是否需要维持深度肌松一直有争议。陈钢教授讲到自从布瑞亭进入市场以后，深肌松变得很热门，很多场合都在讨论：在深度肌松的情况下，用布瑞亭拮抗，可以取得一个良好的手术视野。但是布瑞亭的价钱太贵，从而影响了其临床应用。另外，目前临床上还没有一种直接的肌松监测方法或仪器，什么样的肌松才能称之为深度肌松？陈钢教授认为深度肌松的确有它的优点：①可以增加手术视野；②容许更低的气腹压（12mmHg），减少术中体动；③气腹压高会导致气道压阻力高，气道损伤、肺顺应性差、肺炎症反应增加等并发症。深度肌松虽然“很时髦很流行”，但术后肌松残余可导致严重的不良事件。因此，在腹腔镜手术中维持一个合适的肌松程度即可，既能满足腹腔镜手术对术野的要求，又能避免肌松残余。当然，对于某些手术如有深度肌松的拮抗措施（比如布瑞亭），气腹压可下调至12mmHg左右，深度肌松也是一个不错的选择。

对于“腹腔镜手术的术后镇痛是否倡导少阿片化或是无阿片化？阿片类部分激动剂或阿片类激动-拮抗剂的应用状况如何”等相关问题，陈钢教授认为虽然腹腔镜手术的切口痛比常规开腹手术轻很多，但仍有必要使用多模式镇痛泵。阿片类激动-拮抗剂，比如地佐辛、纳布啡、羟考酮等药物对治疗内脏痛方面有一定优势，所以阿片类药物还是有必要使用的。

天津医科大学总医院麻醉科主任 于泳浩 教授

第二部分的讨论话题是“ERAS与日间手术”，话题主持人于泳浩教授讲到：“ERAS”与“日间手术”都来自于国外，在中国的实际推广中需要一个逐渐调整和适应国内医疗环境的过程。比如日间手术，国内患者出院后的自我护理能力、恢复能力对医生的依赖程度非常高，而国内又缺乏一个较为强大而完善的社区医疗系统。所以，ERAS与日间手术有许多可探讨的问题。浙江省人民医院罗佛全教授、甘肃省武威肿瘤医院张世龙教授作为这一部分的讨论嘉宾与话题主持人就以下问题进行了深入探讨：

1. 加速康复外科的日间手术与择期手术相比术前评估时需要注意的病理生理改变有哪些？

2. 加速康复外科的日间手术的多模式镇痛管理要点？全身麻醉机械通气期间需要实施肺保护策略吗？

3. 加速康复外科的日间手术的出院标准及出院后管理难点及解决措施？

4. 患者日间手术麻醉复苏后，需要注意哪些问题？

于泳浩教授认为“ERAS-加速康复外科”，加速不是目的，康复才是目的。但是医院管理者通常希望“加速、加速、再加速”，对于康复关注度不够。部分管理者认为，ERAS与日间手术在缩短住院时间的理念上是一致的，所以“ERAS=日间手术”。实际上ERAS与日间手术还是有很大差别的。国内医疗水平相差悬殊，对于日间手术的实施模式也不太一样，需要我们持续探索。无论怎样，麻醉门诊一定要参与到日间手术的管理中。

浙江省人民医院麻醉科主任 罗佛全 教授

罗佛全教授讲到，更早康复的前提下体现快是日间手术的一大特点，加速康复外科的日间手术与择期手术相比术前评估时对病理生理的把握更加严格。尤其是针对一些特殊患者，比如65岁以上的老年人，一定会存在一些并存疾病，在日间手术之前对这些并存疾病如何评估至关重要。尤其是存在心肺合并症的患者，要保证最近3个月没有相关的急性或比较严重的发作才能进行日间手术。对合并呼吸道疾病的患者，比如OSAS患者，AHI＞30，呼吸暂停时间超过20s，不建议做日间手术。对于合并精神疾病的患者（比如癫痫、抑郁症），如不规律的发作，也不建议进行日间手术。

关于加速康复外科的日间手术的多模式镇痛问题，罗教授认为日间手术应该做到①有效的镇痛（保持不痛或轻度以下的疼痛）②镇痛的同时不应该带来镇静的问题③不能有明显的恶心呕吐④神经阻滞镇痛时不能影响患者肢体运动（平稳的走路）。无论是择期手术还是日间手术，引发术后肺部并发症的重要原因是术中机械通气做的不好，所以术中实施肺保护策略是非常有必要的。

加速康复外科的日间手术的出院标准比较明确，但罗教授提出，有一点不太明确的是“潜在的出血性手术何时出院是合适的”？比如据相关文献表明甲状腺手术60%的出血出现在术后6h以上，30%的出血发生在术后24h以上，针对这类手术的出院时间（24h or 48h？），可以予以讨论。

罗教授认为日间手术的麻醉复苏与择期手术相比，应该有更严格的标准，重点评估以下几点：①镇痛是够的；②生理功能稳定且近乎正常范围之内；③无出血风险；④没有或轻微恶心呕吐；⑤患者神志清醒。

甘肃省武威肿瘤医院麻醉科主任张世龙教授

张世龙教授所在的医院是市级医院，虽然未开展日间手术，但有着无痛内镜检查和治疗的丰富临床经验（2020年12000例）。无痛内镜虽然没有日间手术评估的全面，但术前评估也非常重要，尤其在患者隐瞒病史的前提下，如何全面的评估是需要考虑的问题。关于麻醉复苏遇到的最多的问题是呼吸抑制与恶心呕吐，对于存在恶心呕吐高危因素的患者应术前预防用药，要比术后治疗用药的效果好的多。

福建医科大学附属协和医院 麻醉手术部主任 张良成 教授

促进术后康复的麻醉管理，是加速康复外科（ERAS）的重要组成部分。ERAS要求麻醉医生采用遵循循证医学证据的一系列围术期优化方案，促进患者术后尽快康复。第三部分的讨论话题是“ERAS与术后康复”，第三部分的话题主持人张良成教授与张明生教授、徐龙河教授2位讨论嘉宾围绕以下问题对这一讨论话题进行了相关探讨：

1. 加速康复外科的患者麻醉方法是不是必须采用全身麻醉联合区域麻醉如：椎管内麻醉、神经阻滞麻醉或者局部浸润麻醉？

2. 老年骨科手术多模式镇痛方案（硬膜外镇痛、神经阻滞、非甾体抗炎药）与术前术后抗凝药使用（预防血栓）之间的矛盾怎样取舍？

3. 一些麻醉药对呼吸中枢有抑制作用，手术部位对肺功能也有影响；术中液体输入量过多还可能会导致肺水肿，因此术后对患者肺功能进行评估与优化至关重要，具体评估措施及注意事项有哪些？如何处理肺功能异常导致的低氧血症？

4. 术后认知功能评估方法及早期有效的处理措施哪些？

解放军总医院第三医学中心 麻醉科主任徐龙河 教授

徐龙河教授讲到从ERAS的角度来看麻醉方法的选择，应该是遵循患者快速康复的原则。因此，只要能够达到这一目的的麻醉方法都是可以选择的。如果单纯的神经阻滞或者局部浸润就能够完成麻醉，当然首选这2种方法。特别要说明的是全麻对ERAS并不是禁忌，从减少阿片类药物与多模式镇痛的角度来说，对于一些大手术，全麻复合神经阻滞的麻醉方法可能更有利于患者术后镇痛与康复。因此，麻醉方法的选择应因地适宜，总的原则是减少阿片类药物的用量，遵循多模式镇痛理念。

术后肺功能不好的主要表现是术后患者无法咳嗽排痰。因此，镇痛是非常关键的一环。针对术后肺功能不好的患者，应进行积极吸氧治疗、尽早下地活动，严重的可采取无创面罩通气等措施。

评估术后认知功能障碍最简单的方法是MMSE，虽可用于筛选痴呆倾向的患者，但很难区分早期认知功能障碍的分型。对于POCD的筛查还是用CAM(谵妄量表)或MoCA(蒙特利尔认知评估量表)进行评估较为合适。目前对于认知功能障碍没有好的药物治疗，因此，预防十分重要。可以从几个方面考虑术后认知功能障碍的预防：①尽量避免使用安定类麻醉药物（加重术后认知功能障碍）；②术中合理监测血压、脑氧饱和度等，尤其是对一些老年患者或有心脑血管基础疾病的患者；③充分镇痛。

江西省人民医院麻醉科主任 张明生 教授

张明生教授认为术后快速康复，不仅仅是麻醉科的事情，应是整个外科团队互相协调后在每一个环节都做到极致的结果呈现。良好的术前评估是做出优秀麻醉方案的前提。针对麻醉方式的选择，应该在满足①为外科手术创造良好的条件②使患者舒适的前提下，选择越简单的麻醉方式越好，没有必要“赶时髦”。

毫无疑问是崇尚多模式镇痛的，但并不反对外科医生术前术后使用抗凝药，具体需要我们与外科医生充分沟通进行利弊权衡。

临床中麻醉医生对于液体管理应该更加规范与严格。尤其对危重病患者及老年患者提倡使用目标靶向的液体管理方案。对于麻醉医生与外科医生有矛盾的方面，应该拿出更多的事实与外科医生进行积极沟通协调解决。

麻醉医生应在尽可能不影响患者血流动力学情况下，尽量缩短手术时间，以利于脑灌注和脑的血的回流，以避免出现术后认知功能障碍。

快速康复是大势所趋，是患者的需求，也是我们的愿望，也是社会所倡导的，这点毋庸置疑。

合影

最后，主持人张良成教授做了会议总结，并向依然坚持在屏幕前聆听会议的麻醉同道表示感谢。晚上21:00时，“书香麻醉·读书会新年特别论坛之践行ERAS/为健康加速” 在意犹未尽的讨论中圆满结束。本次会议直播点击量高达10万人次。真挚的希望通过“书香麻醉·读书会——读指南/循共识” 系列活动向广大麻醉医生真真切切的提供广览国际前沿、辨析争鸣热点、启迪临床创新的交流平台，尤其为更多的基层麻醉医生提供完整的国内外指南共识的相关资讯和学术要点，让更多的麻醉医生真正学习到麻醉相关指南共识的精髓。