在中国医师协会麻醉学医师分会2019年年会中，首都医科大学宣武医院麻醉科主任、国家老年麻醉联盟（NAGA）的王天龙教授以“中国老年麻醉面临的挑战”为题，围绕NAGA质控调查报告与隐忧、中国老年麻醉与围术期管理指南之路、加速康复外科（ERAS）对老年患者围术期麻醉管理的挑战三个方面为我们具体阐述了中国老年麻醉现状，引发各位麻醉同仁深思。
NAGA质控调查
报告与隐忧
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2018年上半年NAGA质控调查报告共纳入165家以老年麻醉为特长的医院，其中三级甲等医院或三级乙等医院居多，问卷回收率达到80.6%（133/165）。NAGA质控调查报告主要分析了老年麻醉现状、麻醉医师与设备配置、老年患者麻醉设备配置以及老年患者手术容量管理等具体内容。
老年麻醉现状
在纳入调查的医院中，老年患者麻醉占比27%（475,177/1,835,992），其中75~84岁全麻占比约3.7%，85岁以上患者占比0.8%。同时，美国麻醉医师协会（ASA）分级≥3级的患者比例随年龄而递增，全身麻醉比例则随年龄而逐渐减少，非全身麻醉比例为39%~47%。
麻醉医师与设备配置
总体而言，麻醉医师与设备配置情况良好：麻醉机与术间配比1.14:1、监护仪与术间配比1.37:1、配备血气机的医院比例96.24%、配备保温设备的医院比例94.74%、保温设备与术间配比0.50:1、配备超声仪的医院比例 88.72%、配备神经刺激器的医院比例 86.47%。值得注意的是，每个术间保温设备配比过低，与快速外科康复指南的主动保温要求差距较大，而且围术期低体温与老年患者术后苏醒延迟、神经功能障碍等的发生密切相关，应当引起广大麻醉医师的重视。
麻醉设备配置
我们再来看看麻醉设备配置情况：脑功能无创监测占比为82.71%、微创血流动力学69.17%、肺动脉导管监测55.64%、经食道超声心动图（TEE）/经胸超声心动图（TTE）49.62%、微量注射泵49.44%、血栓弹力图（TEG）36.09%；保温设备中液体加温装置占比为79.70%、保温毯、70.68%、热风机、68.42%、温箱65.41%；脑功能监测设备中，脑电双频指数（BIS）占比高达89.47%、脑氧饱和度为37.59%、Nacotrend 25.57%、熵指数为19.55%；在微创血流动力学监测仪器中，Flotrac占比为53.38%、TTE/TEE为42.11%、经食道二维多普勒超声34.59%、LiDCOrapid 12.21%。由以上数据可知，老年麻醉的设备配置在确保老年麻醉质量与安全方面仍有进步空间。
老年患者手术容量管理
压力为目标指导的容量管理仍然牢牢占据了大部分麻醉医师的临床实践：中心静脉压（CVP）占比高达86.47%、PICCO为84.96%、TTE/TEE 75.19%；ERAS相关指南推荐的目标导向液体治疗（GDFT）占比仅为35.34%，另有约30.08%麻醉医师依据经验进行容量管理。因此，CVP仍然作为指导液体管理的关键指标，ERAS指南中推荐的GDFT以及联合缩血管药物的应用仍有待加强。
敲黑板
随着年龄的增加，老年患者麻醉危重程度也不断增加。老年患者低体温发生率较高，术中低体温会导致苏醒延迟，机体凝血功能紊乱等风险；对于术前服用抗凝药物的老年患者，TEG可以决定椎管内麻醉或外周神经阻滞是否可以尝试；以压力指导容量管理不符合国际国内主流观点。老年患者麻醉面临挑战不容小觑，麻醉医师的管理理念亟待更新。
基于实践证据
老年麻醉与围术期管理指南之路
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国内外现状及趋势分析
国际指南 我们先来看近年来颁布的国际指南：2012年，美国老年医学会（AGS）和美国外科医师协会（ACS）联合颁布《老年手术患者最佳术前评估专家指导意见》 ；2014年，AGS颁布 《老年患者术后谵妄指南（摘要）》、ACS和AGS联合颁布《老年患者围术期管理指南》、欧洲麻醉学分会（ESA）颁布《基于循证和专家共识的术后谵妄指南》。
国内指南 国内指南如下：2014年，中华医学会麻醉学分会（CSA）老年人麻醉学组颁布《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》；2015年，中华医学会老年医学分会颁布《老年患者术前评估中国专家建议》；2017年，CSA老年人麻醉学组颁布《慢性阻塞性肺疾病患者非肺部手术麻醉及围术期手术期管理专家共识》、《中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见》 ；2018年，CSA老年人麻醉学组颁布《中国老年患者围术期脑健康多学科共识》。
趋势分析 以上的老年麻醉指南和专家意见都存在一些弊端。欧美国家存在制定的指南不完整或缺乏风险分层决策系统的问题；而国内缺少相关指南，目前以指导意见或专家共识为主，主要原因在于，国内缺乏围术期大数据研究平台，缺乏循证证据支持的指南以及缺乏循证的综合评估量表、风险预测模型、临床辅助决策系统。
目前，用于指导围术期风险预测的中国评估量表也仍然缺乏，同时欧美国家已有的评估量表也并不完善，具体情况见表。
表 欧美与中国风险评估量表对比
我们再来对比一下国际国内老年患者手术后严重并发症的数据。国际研究结果提示：在老年患者髋部骨折手术中，急性肺损伤发生率占比9%，急性心力衰竭占比5%，急性脑卒中占比1%，急性心肌梗死占比1%；而相比之下，我国老年患者手术的严重并发症情况不容乐观：心脏手术急性肾损伤发生率62.5%，全髋置换术急性肺部并发症发生率45.9%，全髋置换术术后谵妄发生率21%，普外科急性心力衰竭发生率7%，这些高发的严重并发症必定会对患者术后康复产生影响，甚至提高患者围术期死亡率。因此，相关指南和评估量表的启动迫在眉睫。
搭建共享研究平台
解决实践为基础的证据和中国评估量表的努力方向在哪里？王天龙教授指出，共享研究平台是大型队列研究的基础。
共享研究平台应用是大势所趋，应运而生。其中，老年患者多学科评估、诊疗研究平台的建立有助于实现个体化诊疗路径和围术期全数据链高质量大数据库的建立。此外，通过数据库，基于心、肺、脑、肾并发症风险，依据指南、共识、指导意见、专业知识指导围术期多学科管理，制定相应的脑、肾、肺、心保护策略，可以减少相关并发症的发生；而且，依据术前评估高风险事件，为脑卒中高风险患者建立对应的监护标准与干预流程，有助于减少风险发生和及时解决。因此，基于共享研究平台的大型队列研究，有助于更好地实现老年患者围术期管理，促进患者术后转归。
目前已经成形的老年患者围手术期全数据链研究平台设计与应用系统采取多学科协调机制，多学科团队由八个方面构成，包括麻醉评估、手术专科、内科综合出凝血风险 、心脏风险、脑血管风险、精神认知状态、用药风险、营养等方面，可动态化，全方位保证老年患者的围术期安全及预后。
目前，此系统可以通过自动算法和决策汇总实现综合评估、风险分层和辅助决策，且2018年已经在骨科实践完成185例高龄患者多学科评估、临床决策（30个评估量表），显著降低高龄患者严重并发症发生率（急性呼吸衰竭0.59%、急性）。值得一提的是，基于大数据的统计分析与智能化展示系统，可以实现智能分析和实时可视化展示，同时，转归评价系统和专科评价系统的综合形成了完善术后及远期转归评价体系，实现了重视整体，兼顾专科的目标。
敲黑板
老年患者围术期管理对于老年患者预后与转归意义重大，如何保证老年患者围术期安全需要进一步探讨。同时，国内外老年麻醉与围术期管理指南之路形势依然严峻，亟需解决。提高老年患者围手术期管理水平，完善相关指南仍是全体麻醉同仁共同努力的方向。但，未来可期，围术期大数据研究共享平台的建立有助于此目标的早日实现。
